Обследование при спинальной травме

Фабио Вигано, DVM, SCMPA, DVM

Ветеринарная клиника San Giorgio, Милан, Италия

Доктор Вигано получил диплом ветеринарного врача в 1987 году и последние два десятилетия специализируется по диагностике и лечении болезней мелких животных, в основном по неотложной помощи и реанимации. Организовал по этим предметам учебные программы в университетах и частных клиниках США и выпустил в этой области несколько статей и учебников. Является одним из основателей Европейского общества неотложной помощи и реанимации и Итальянского общества неотложной ветеринарной помощи и реанимации, а также в качестве приглашенного профессора работает в университете Милана (Италия) и в университете Лиссабона (Португалия), а также руководит частной круглосуточно работающей ветеринарной клиникой в Милане.

Констанца Блази, DVM

Ветеринарная клиника San Giorgio, Милан, Италия

Доктор Блази в 2010 году с отличием окончила факультет ветеринарной медицины в Пизе. После года работы в лаборатории гистопатологии прошла стажировку в ветеринарной клинике Гран- Сассо в Милане и в настоящее время работает в ветеринарной клинике San Giorgio в Милане. Основная сфера ее интересов относится к цитологии и ветеринарной дерматологии.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Травма позвоночника может быть обусловлена непосредственно первичным повреждением (переломы, грыжи дисков, кровотечения, отеки), либо быть вторичной, вследствие биохимических и метаболических изменений, вызванных первичной травмой.

При любой спинальной травме очень важно определить, имеется ли нестабильность.

• Для диагностики требуется как неврологическое и ортопедическое обследование, так и соответствующая диагностическая визуализация.
• Для немедленной терапии спинальных травм требуется обеспечить стабилизацию основных физиологических показателей, иммобилизировать пациента, эффективно купировать боли и (при необходимости) провести терапию метилпреднизолоном.

Введение

Наиболее распространенными причинами спинальной травмы (ST) являются дорожно-транспортные происшествия, падения, огнестрельные ранения, укусы, повреждение крупными падающими предметами. Травмироваться могут различные анатомические структуры: позвонки, межпозвонковые диски, мозговые оболочки, спинной мозг или несколько структур в любых сочетаниях. При предварительном обследовании по поводу спинальной травмы необходимо оценить следующее.

• Первичное повреждение: дислокации и переломы позвонков, травматические грыжи межпозвоночных дисков, кровотечения (интрамедуллярное, эпидуральное и субдуральное), отек костного мозга.
• Вторичное повреждение: биохимические и метаболические изменения, вызванные первичной травмой, развивающиеся через несколько часов или дней после травмы.

Первичные повреждения могут быть вызваны воздействием на позвоночник сжимающих, сгибающих, вращающих и/или растягивающих сил. Эти силы могут взаимодействовать, вызывая различные травмы, и очень важно определить, вызвала ли травма нестабильность (1). Существует два метода выявления нестабильности.

Первый предусматривает подразделение позвонков на три сектора (рис. 1):

• спинальную область, которая включает в себя суставные отростки, пластинки, ножки и остистые отростки;
• промежуточную область, которая включает спинальную продольную связку, спинальную часть тела позвонка, а также спинальную часть фиброзного кольца;
• вентральную область, которая включает в себя вентральную продольную связку, латеральную и вентральную части фиброзного кольца, студенистое ядро, а также оставшуюся часть тела позвонка (2).

Если окажутся поражены хотя бы два сектора, разовьется нестабильность позвоночника.

Второй метод предполагает оценку количества и расположения поражений в теле позвонка, межпозвоночных суставах и межпозвонковых дисках (2,3) следующим образом (рис. 2):

1. поражения межпозвонковых дисков: может иметься нестабильность, связанная с потерей способности суставов контролировать вращение, сгибание и разгибание позвоночного столба;
2. поражения только одного дугоотросчатого сустава: небольшая нестабильность во время вращения;
3. поражения только тела позвонка: переломы часто нестабильные, особенно при изгибе и, если позвоночник сжимается в осевом направлении, тело позвонка может коллабировать;
4. D. Поражения с вовлечением одновременно двух или трех анатомических структур: тяжелая нестабильность при любых движениях позвоночника.

При оценке состояния спинного мозга, чтобы определить тяжесть поражения, следует учесть три параметра (4):

• продолжительность сжатия кости;
• степень поражения кости;
• силу сжатия.

Вторичные повреждения обусловлены рядом биохимических и метаболических нарушений, а также недостаточной перфузией. Уменьшение перфузии спинного мозга кровью приводит к недостаточному поступлению к нему энергии, нарушению поляризации мембран нейронов, выделяющих возбуждающие нейротрансмиттеры (например, глутамат), которые, связываясь с рецепторами отдельных нейронов, активируют кальциевые потенциалзависимые каналы. Кальций и ионы натрия поступают в нейроны и клетки глии, повышая в них осмотический градиент, что вызывает отек и гибель клеток. Повреждение мембраны нейронов также запускает каскад воспалительных реакций, высвобождение свободных радикалов и активных форм кислорода (АФК), которые приводят к необратимому повреждению нейронов. Вторичные поражения могут разрешаться в течение нескольких часов, либо влиять на нервную ткань длительно. Повреждение серого вещества всегда более серьезное, чем белого, посколькуповреждение аксонов корректируется легче, чем перикариона, а степень повреждения перикариона влияет на тяжесть клинических проявлений (5).

Рисунок 1. При оценке спинальных повреждений в позвонках можно, как показано на рисунке, выделить спинной (1), промежуточный (2) и вентральный (3) сектора.

Рисунок 2. Повреждение позвоночника при спинальной травме:

1. A) поражение межпозвонкового диска без его перелома (без костных повреждений);
2. B) разрушение дугоотростчатых суставов;
3. C) перелом тела позвонка;
4. D) множественные переломы.

Неотложная терапия

Лечение спинальной травмы может начинаться с телефонной консультации владельца или спасателя еще до того, как животное привезут в ветеринарный центр. Если заподозрена нестабильность позвоночника, пациента следует транспортировать закрепленным на жесткой доске, длина которой позволяет по крайней мере зафиксировать позвоночник, плечевой и тазовый пояса, а также под держивать конечности (6). При ST, как правило, травмы множественные, и требуется быстро оценить основные физиологические показатели, чтобы провести процедуры по спасению жизни и уменьшить последствия вторичного повреждения. Всегда следует проверить целостность мочевого пузыря путем пальпации живота и в сомнительных случаях провести рентгенографию или ультразвуковое исследование с контрастированием. Травматический разрыв органов (например, печени, почек и селезенки) можно заподозрить при неоднократных определениях гематокрита или УЗИ органов брюшной полости. Только после оценки основных физиологических показателей (как минимум, перфузии, артериального давления и параметров оксигенации) можно начать исследования повреждения спинного мозга. Поскольку при неотложных ST почти всегда развивается гиповолемический шок, оказывается трудно, если не невозможно вообще, немедленно оценить подвижность пациента и наличие или отсутствие глубоких и поверхностных болевых ощущений (7).

Диагностика

Для диагностики требуется как неврологическое и ортопедическое обследование, так и диагностическая визуализация, причем эти процедуры следует проводить только после стабилизации состояния пациента.

Ортопедическая и неврологическая оценка

Даже если пациент способен идти, у него нельзя полностью исключить наличие тяжелых неврологических поражений и нестабильности позвоночника. Необходимо обращаться с ним осторожно, чтобы избежать дополнительных травм. Оценку состояния начинают с осторожной пальпации позвоночника (рис. 3) от основания черепа до основания хвоста, стремясь выявить нестабильность позвонков, дислокацию, крепитацию или боль в костях скелета, хотя отсутствие этих симптомов не исключает наличия нестабильности (7). Функциональное состояние спинного мозга оценивают следующим образом:

• Поза
• Уровень сознания и рефлексов черепно-мозговых нервов
• Спинномозговые рефлексы на всех четырех конечностях

Рисунок 3. Пациента при спинальной травме следует осматривать осторожно, пальпируя позвоночник от основания черепа до основания хвоста.

Рисунок 4. При рентгенографии можно выявить протрузию диска шейного позвонка.

• Глубокие и поверхностные болевые ощущения
• Панникулярные рефлексы

Функциональная оценка состояния спинного мозга позволяет определить нейроанатомическую локализацию поражения и выявить ранние прогностические признаки. Помимо стандартных неврологических тестов для локализации спинального повреждения, следует отметить наличие определенных характеристик: например, позы Шиффа-Шеррингтона, с характерным переразги- банием передних конечностей и параплегии от уровня грудных позвонков, симптомы повреждения на уровне T2-L4 (5), где травма вызывает повышение активности мышц-разгибателей передних конечностей. Эту позу следует отличать от ригидности всех четырех конечностей при децеребрации, или позы при поражениях мозжечка, характеризующейся ригидным разгибанием передних конечностей, сопровождающимся сгибанием задних конечностей; оба эти поражения обусловлены травмами головы и сопровождаются изменениями рефлексов от черепно-мозговых нервов (8). Гемиплегия с асимметричным неврологическим дефицитом, нарушением ноцицепции на стороне поражения и потерей симпатической функции обычно могут указывать на травматические грыжи дисков с дорсолатеральным выпячиванием пульпозного ядра (9).

Панникулярный рефлекс утрачивается на расстоянии около одного или двух сегментов каудально от области спинального поражения и, хотя его можно использовать для точной локализации повреждений между позвонками Т1 и L3, для более каудальных поражений такая оценка ненадежна. Обратите внимание, что двойные повреждения спинного мозга распознать может оказаться трудно: например, поражение на уровне нижних поясничных позвонков может маскировать нарушения в области T3-L3. С точки зрения прогноза, отсутствие глубокой болевой чувствительности на задних конечностях оказывается единственным несомненным признаком неблагоприятного прогноза для восстановления функции.

Диагностическая визуализация

После выполнения полного неврологического обследования можно провести рентгенографию: обычно вначале получают изображения в боковой проекции, а затем (оставляя пациента в положении лежа на боку) в косой проекции для идентификации каких-либо переломов суставов. Для вентро-дорзальной визуализации можно направить рентгеновский пучок горизонтально, чтобы уменьшить риски при укладке животного в положение лежа на спине. Проводить глубокую седацию или общую анестезию не рекомендуется, поскольку это может ликвидировать спазм пара-позвоночной мышцы и привести к развитию нестабильности позвонков (1). Чувствительность рентгенографии для выявления переломов позвонков составляет 72%, а подвывихов — 77,5%, но отрицательная прогностическая ценность выявления костных отломков в позвоночном канале со- ставляет51%. Грыжи межпозвонковых дисков (рис. 4) с помощью рентгенографии диагностируют с чувствительностью 64-69% и положительной прогностической ценностью 63-71 % (7). Поэтому во многих случаях необходимо использовать другие методы диагностики, такие как миелография, осевая компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Эти методы визуализации показаны, если рентгенографические поражения не коррелируют с данными неврологического обследования, а также могут быть полезны для принятия решений, например, об операции у травмированного пациента (например, повреждение кости может быть необратимым, поэтому операция будет бессмысленна), о сроках проведения вмешательства, выборе наилучшего хирургического доступа, требуемом типе операции (декомпрессии, фиксации или обоих), и для оценки необходимости удалять костные фрагменты или материал диска из позвоночного канала.

Миелография

Миелографию требуется проводить под общим наркозом, который, как уже отмечалось, может привести к нестабильности позвонков. Инъекция контрастного вещества также может представлять риск для пациента; необходимо соотнести его с потенциальной пользой от исследования (1), а именно, возможностью выявить компрессионную патологию по отклонению, ослаблению или обструкции сигнала от контрастного вещества (рис. 5), и избежать более обширных визуализирующих исследований. Миелография особенно полезна в случаях, когда дислокация позвонка временная, но при рентгенографии явного смещения костей не выявлено.

Рисунок 5. Спинальную травму можно выявить при миелографии.

Осевая компьютерная томография

КТ-сканирование требует общей анестезии, сопровождающейся вышеупомянутыми рисками, но позволяет получить двух- или трехмерную визуализацию поражения. В связи с этим можно оценить степень неустойчивости переломов позвонков и получить полезную информацию при рассмотрении вариантов хирургического лечения (например, предпочтительного доступа к области перелома). КТ позволяет более точно, чем рентгенография, выявлять переломы дугоотростчатых позвонков и даже может определять наличие небольших фрагментов кости в спинномозговом канале. Еще одна причина все более широкого применения КТ—возможность различать отек спинного мозга (потенциально обратимый) и интрамедуллярное кровотечение (прогноз которого неблагоприятный) (10). К недостаткам метода относят необходимость подготовки пациента и риск недооценить степень сдавления спинного мозга, поэтому в идеале КТ следует дополнять М РТ-исследованием (10).

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография — дорогой метод, и его проведение более длительное. Однако он обеспечивает более точную визуализацию мягких тканей и является золотым стандартом для оценки повреждений спинного мозга, которые могут быть недооценены при КТ.

Лечение

В первые 24-48 часов после поступления пациента в ветеринарное учреждение необходимо:

• Стабилизировать основные физиологические показатели.
• Иммобилизировать пациента с помощью внешних жестких опор (например, шин, носилок).
• Купировать боли в течение не менее чем 96 часов после травмы.
• Начать терапию метилпреднизолона натрия сукцинатом (если врач считает, что это необходимо).

Затем можно выполнить необходимые диагностические тесты и определиться с окончательным режимом лечения (рис. 6).

Первичные повреждения

Переломы позвонков и дислокации позвоночника

Эти повреждения можно лечить хирургическим путем с декомпрессией и внутренней или внешней фиксацией, или нехирургическим путем — с помощью внешних жестких опор (например, шин). В литературе проходит активная дискуссия о наилучших подходах при этих повреждениях, и в конечном счете решение определяется субъективным мнением хирурга и выбором владельца, которые вместе принимают решение о предпочтительном виде лечения. Однако существуют также специфичные показания для хирургического лечения (11,12):

• Наличие минимальной степени сознательной двигательной функции или полный паралич.

Рисунок 6. Подход к лечению спинальной травмы.

• Клинические и рентгенологические признаки весьма нестабильных переломов.
• Постепенное ухудшение неврологических симптомов, несмотря на лечение.
• Отсутствие глубокой болевой чувствительности (при неповрежденном спинном мозге).
• Тяжелое сдавление спинного мозга.

Существенным фактором для выбора хирургического лечения является необходимость отсутствия очевидных тяжелых необратимых разрывов спинного мозга. Нехирургическое лечение переломов или дислокации позвонков включает в себя применение жестких опор из стеклопластика, термопластических материалов, гипса или металлических стержней (рис. 7) и насильственное размещение в клетке в течение по крайней мере 6-8 недель. Шины должны соответствовать конфигурации тела животного и обеспечивать полную иммобилизацию всего позвоночника; их прикрепляют к телу пациента эластичным бинтом для поддержания стабильности позвоночника без нарушения нормального дыхания. Повязки следует ежедневно осматривать на наличие загрязнения, и любые травмы кожи (например, в результате давления повязкой) излечивать как можно раньше. Нехирургическое лечение, как правило, обходится дешевле и позволяет владельцу ухаживать за животным на дому без привлечения команды профильных специалистов, но такое лечение может занять много времени, сопровождаться длительным периодом восстановления, а неврологический дефицит может с высокой вероятностью сохраняться.

Владельцу очень важно дать четкие инструкции при выписке, особенно для больших собак, поскольку ухаживать придется большему числу людей (13). Если хороший уход на дому обеспечить может оказаться трудно, может быть рекомендована госпитализация пациента в специализированный реабилитационный центр.

Важно организовать обезболивание, а также учесть общее благополучие животного, так как оно позволяет уменьшить изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (тахикардию, учащенное дыхание, спазм сосудов) и степень иммуносупрессии (которая может привести к повышению риска развития инфекции), и может способствовать более быстрому восстановлению тканей, уменьшить катаболическую фазу и улучшить аппетит, которые могут нарушаться при выраженной боли. Подходящие варианты обезболивания:

• Опиаты, такие как фентанил (2 мкг/кг струйно, затем непрерывное вливание (CRI) по 2-4 мкг/кг/ч), морфин (0,05 мг/кг струйно, затем с CRI по 0,1 мг/кг/ч или струйно по 0,2 мг в/м каждые 4-6 часов), или бупренорфин (10-20 мкг/кг/внутривенно или внутримышечно 3 раза в день). В случае очень сильных болей первоначально можно назначить комбинацию опиат плюс кетамин (2 мкг/кг в/в как CRI) в течение 24 часов до повторного обследования с целью решить, нужно ли продолжать терапию по этой схеме.
• Противовоспалительные препараты, такие как кетопрофен (2 мг/кг/подкожно/внутримышечно в качестве нагрузочной дозы, затем по 1 мг/кг внутрь 1 раз в день) или карпрофен (4 мг/кг внутривенно в качестве нагрузочной дозы, затем по 2,2 мг/кг подкожно/ внутримышечно/внутрь 2 раза в день). Их можно сочетать с опиатами, но только если не применялись кортикостероиды.

Когда используются противовоспалительные препараты или кортикостероиды, следует для защиты желудка назначить такие препараты, как ранитидин (2 мг/кг/ внутривенно или внутрь два/три раза в день) или фамотидин (0,5 мг/кг внутрь один или два раза в день), или диосмектит (1,5 г на одного пациента внутрь 3 раза в день для мелких и по 3 г три раза в день для средних и крупных собак и кошек).

Травматические грыжи диска

Показания для хирургического лечения травматических грыж дисков аналогичны описанным выше, в качестве альтернативы хирургическому лечению можно выбрать фиксацию в клетке (на 6-8 недель), чтобы уменьшить воспаление.

Ушиб спинного мозга

Ушиб спинного мозга редко встречается изолированно и, как правило, обусловлен сжимающим поражением или нестабильностью позвоночника. Для ограничения вторичного повреждения может быть необходимо хирургическое и медикаментозное лечение.

Внеосевая гематома

Внеосевая гематома (кровотечение вне спинного мозга), образовавшаяся в результате травмы, диагностируется в ветеринарной медицине редко, но если она выявлена, рекомендуется хирургическая декомпрессия.

Вторичные повреждения

Относительно лучшего терапевтического подхода имеется много различных мнений, и врач должен оценить потребности пациента и последние научные знания, и выбрать наиболее подходящий протокол. При ST, как уже отмечалось, нужно обеспечить хорошую перфузию, нормальное артериальное давление и оптимальную оксигенацию, чтобы снизить выраженность вторичного повреждения. Часто ST сочетается с дыхательными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, кровотечениями и травмой головы. Поскольку риск ишемии высокий, и гипоперфузия мозга развивается часто, требуется агрессивная терапия с регидратацией изотоническими кристаллоидными растворами, гипертоническими растворами или синтетическими коллоидами. В частности, гипертонический солевой раствор повышает сократительную функцию сердца, уменьшает воспаление клеток эндотелия и защищает гематоэнцефалический барьер спинного мозга (14). При тяжелой кровопотере (> 15%) может потребоваться переливание крови (10-20 мл/кг) или введение полимеризо- ванного гемоглобина (HBOC) по 10-15 мл/кг/ч, и в же то время следует для обеспечения хорошей оксигенации тканей попытаться сохранить значение гематокрита >20- 25%. При неэффективности инфузионной терапии можно назначить вазоактивные амины путем CRI (например, добутамин (5-15 мкг/кг) или допамин (3-10 мкг/кг)); если вазодилатация избыточная, препаратами первой линии считают допамин или норадреналин (1-10 мкг/кг), а при шоке с ограниченным сердечным выбросом предпочтительным препаратом считают добутамин. Терапия кислородом показана всем травматологическим больным, пока не будет определенно исключено наличие гипоксии.

Рисунок 7. Пример наложения шины при спинальной травме у собаки.

Воспроизводится по руководству по неотложной неврологической терапии у мелких животных (Small Animal Neurological Emergencies), авторы Simon Platt и Laurent Garosi, ISBN 9781840761528, Manson Publishing Ltd. Лондон, Великобритания, 2012.

Вопрос об использовании кортикостероидов для уменьшения вторичных повреждений при ST и в человеческой, и в ветеринарной медицине спорный. В частности, метилпреднизолона сукцинат натрия (MPSS) используют для уменьшения вызываемых свободными радикалами вторичных повреждений и для повышения местного кровотока. В испытаниях показано, что его наиболее важным защитным эффектом является устранение активности свободных радикалов, причем другие кортикостероиды не обеспечивают такого эффекта (7). В одном исследовании у человека показано, что струйное непрерывное вливание MPSS в течение 48 часов приводило к умеренному улучшению неврологических показателей через шесть недель после лечения по сравнению с группой плацебо (14), но у большинства пациентов это улучшение оказалось нестойким, 6-12 месяцев спустя у некоторых пациентов развилась тяжелая пневмония или был повышен риск развития сепсиса. Наиболее распространенные побочные эффекты кортикостероидов — гастриты, образование язв, гипергликемия. Многие ветеринары считают протокол с введением MPSS стандартным для обеспечения нейропротекции (хотя научных доказательств для его применения нет) и назначают препарат по 30 мг/кг струйно, а затем в виде CRI со скоростью около 5,4 мг/кг/ч (или 15 мг/кг струйно, повторяемые каждые 6 часов) в течение 24-48 часов (11). Также с противовоспалительными целями можно назначить другие кортикостероиды (преднизолон в дозе 1 -2 мг/кг или дексаметазон по 0,15-0,3 мг/кг в день в течение 1 -2 недель). Применение дексаметазона описано у такс после операции по поводу грыжи межпозвоночных дисков (15), в этом исследовании на фоне терапии MPSS также отметили увеличение частоты развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Стоит кратко упомянуть о полиэтиленгликоле (ПЭГ); это гидрофильный полимер сурфактанта, который может склеивать поврежденные нервные волокна, способствуя восстановлению нервной проводимости, а также репарации поврежденных клеток и предотвращению выделения возбуждающих нейротрансмиттеров и других цитотоксических веществ, которые вызывают вторичные повреждения. В одном исследовании с участием собак, страдающих грыжами диска, описаны результаты введения двух доз ПЭГ по 2 мл/кг/внутривенно в течение 15 минут с интервалом 4 часа (16). В группе лечения через 72 часа после появления клинических симптомов выявлено улучшение состояния по сравнению с контрольной группой, но исследований с использованием ПЭГ у собак при ST на сегодняшний день не проведено.

Прогноз и заключение

Мы рассмотрели непосредственное обследование и лечение при спинальной травме, но для этих случаев уместно также прокомментировать прогноз. Потеря

болевых ощущений на момент обследования сопровождается неблагоприятным прогнозом в отношении восстановления нормальной неврологической функции, хотя возможность такого восстановления не может быть полностью исключена. При переломах или дислокации позвонков прогноз менее благоприятный, чем при грыже диска. Прогноз у собак с переломами шейных позвонков, неспособных ходить, или при проведении операции на сроках более чем 5 дней после травмы, неблагоприятный. Хирургическая стабилизация позвонков сопровождается периоперационной смертностью около 36%, причем при благоприятном хирургическом исходе у собаки прогноз неврологического восстановления также благоприятный (11). Одним из основных осложнений при хирургическом лечении является гиповентиляция, но при искусственной вентиляции легких с положительным давлением и агрессивной поддерживающей терапии хирургические исходы могут улучшиться (17).

Прогноз у кошек сходный, хотя в одном исследовании (18) сообщили о высокой частоте развития миеломапя- ции во время операции и при вскрытии у кошек после ST при утрате глубокой болевой чувствительности; может оказаться, что кошки при ST более предрасположены к необратимым неврологическим поражениям, особенно при серьезной травме сопровождающейся утратой восприятия боли. Клинически при этом развиваются прогрессирующие симптомы поражения нижних двигательных нейронов, приводящие к смерти от дыхательной недостаточности через 2-4 дня.

В конечном счете, ветеринар должен во всех случаях четко объяснить владельцу преимущества и недостатки различных вариантов лечения и, как только состояние пациента стабилизируется, согласовать с ним план лечения.

Литература

1. Sharp NJH, Wheeler SJ. Trauma. In: Small Animal Spinal Disorders: Diagnosis and Surgery Ames: Mosby-Wolfe, 2004:280-304.
2. Smith GK, Walter MC. Spinal decompressive procedures and dorsal compartment injuries: comparative biomechanical study in canine cadavers. Am J Vet Res 1988;49:266-273.
3. Patterson R, Smith G. Backsplinting for treatment of thoracic and lumbar fracture/luxation in the dog: principles of application and case series. Vet Comp Ortho Trauma 1992;5:179-187.
4. 4. Coughlan AR, Jessens KR. Secondary injury mechanism in acute spinal cord trauma. J Small Anim Pract 1993:34:117-122.
5. Bernardini, M. Traumi. In; Neurologia del cane e del gatto. Bologna: Poletto, 2002:181-187.
6. Curtis W, Dewey CW. CNS Trauma: the first 48 hours. In; Proceedings, 14th IVECCS Phoenix, AZ, 2008:351 -354.
7. Fletcher, D. Traumatic spinal injury. In: Manual of Trauma Management in the Dog and Cat. Drobatz, Beal and Syringe (eds) Ames: John Wiley & Sons, Inc; 2011:166-175.
8. Prolux J, Dhupa N. Severe brain injury pathophysiology and therapy. Comp Cont Educ Pract Vet 1998:20:993.
9. Griffiths IR. A syndrome produced by dorsolateral explosion of the cervical intervertebral discs. Vet Rec 1970;87:737-741
10. Ramon S, Dominguez R, Ramirez L, et al. Clinical and magnetic resonance imaging correlation in acute spinal cord injury. Spinal Cord 1997:35:664- 673.
11. Tatar CH, Fehlings MG, Thorpe K, et al. Current use and timing of spinal surgery for management of acute spinal cord injury in North America: Results of a retrospective multicentric study. J Neurosurg 1999:91:12-18.
12. Fletcher DJ. Approach to spinal injury. In: Proceedings, 16th IVECCS. San Antonio: TX, 2010:329-332.
13. Spreng D. When does neurotrauma require surgery? In: Proceedings, 14th IVECCS Phoenix, AZ; 2008; 621-623
14. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et ai. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the second national acute spinal cord injury study. N Eng J Med 1990;322(20):1405-1411.

15. Boag A, Otto C, Drobatz K. Complication of methylprednisolone sodium succinate therapy in dachshunds with surgically treated intervertebral disc disease. J Vet Emer Crit Care 2001 ;11 (2):105-110.
16. Laverty PH, Leskovar A, Breuer GJ, et al. A preliminary study of intravenous surfactants in paraplegic dogs: polymer therapy in canine clinical SCI. J Neurotrauma 2004,21 (12):1767-1777.

17. Beal MW, Paglia DT, Griffin GM, et al. Ventilatory failure, ventilatory management, and outcome in dogs with cervical spinal disorders: 14 cases; J Am Vet Med Assoc 2001 ;218:1598-1602.
18. Grasmueck S, Steffen F. Survival rates and outcomes in cats with thoracic and lumbar spinal cord injuries due to external trauma. J Small Anim Pract 2004;45(6):284-288.