Зрительный нерв — II пара черепно-мозговых нервов.
Анатомия и физиология
Свет стимулирует фоторецепторы сетчатки, а затем нейроны сетчатки и высокоспециализированные ганглиозные клетки. Аксоны последних клеток образуют зрительный нерв. Большинство волокон II черепного нерва перекрещиваются в зрительном перекресте, а затем проходят в виде зрительных трактов к латеральному коленчатому телу таламуса. Нейроны из этого тела проецируются через зрительную радиацию в зрительную кору, где стимул воспринимается на сознательном уровне.
У животных большинство зрительных волокон перекрещиваются на уровне зрительного перекреста на противоположную сторону, тогда как у приматов перекрещиваются только те волокна, которые берут начало в носовой половине сетчатки. У собак большинство носовых волокон и около 50% височных волокон перекрещиваются на противоположную сторону. У животных одного рода около 75% волокон перекрещиваются, тогда как у кошек этот показатель составляет примерно 65%. С клинической точки зрения, большинство животных ведут себя так, как если бы все волокна перекрещивались. Поэтому левое и правое поля зрения исследуются отдельно, и пациент с односторонним поражением коры головного мозга будет клинически слеп только на противоположной стороне.
Рефлекторная дуга зрачкового светового рефлекса частично содержит те же анатомо-физиологические структуры, что и пути зрения (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Зрачковый световой рефлекс. Электрические импульсы передаются частично анатомическими структурами, аналогичными тем, которые участвуют в реакции на угрозу. К ним относятся височная и носовая сетчатка (1), зрительный нерв (2), зрительная хиазма (3) и зрительный тракт (4). Последний тракт имеет синапсы с претектальными ядрами и далее с парасимпатическими ядрами (ядрами Эдингера-Вестфаля, 5) глазодвигательного нерва. Большинство зрительных волокон, ответственных за зрачковый световой рефлекс, исходят с височной стороны сетчатки, не перекрещиваются и проходят по претектальным волокнам к латеральным (прямая рефлекторная дуга, 6) и контралатеральным (непрямая рефлекторная дуга, 7) ядрам Эдингера-Вестфаля. Именно поэтому реакции прямого зрачкового светового рефлекса сильнее, чем реакции непрямого рефлекса. Преганглионарные парасимпатические нейроны III черепного нерва (8) расположены в ростральной части среднего мозга вентральнее мезенцефалического водопровода. Эти волокна идут вентральнее ножки головного мозга, проходят через твердую мозговую оболочку и соединяются с IV и VI черепными нервами. Затем они проходят через глазницу. Парасимпатическая часть III черепного нерва имеет свои синапсы в ресничном ганглионе (9). Короткие постганглионарные волокна идут к ресничным мышцам и мышцам сфинктера зрачка (10). Симпатические волокна иннервируют мышцы-расширители зрачка. Рефлекторная дуга берет начало в гипоталамусе и имеет свои первые синапсы в среднем мозге. Оттуда она продолжается к преганглионарным нейронам в спинном мозге между T1-T3 (рис. 1.15). После выхода из спинного мозга эти нейроны проходят в блуждающе-симпатическом стволе к шейным ганглиям. Постганглионарные волокна проходят вместе с внутренней сонной артерией, затем через среднее ухо и, наконец, иннервируют гладкие мышцы, железы и кровеносные сосуды в области головы и шеи.
Обследование и оценка
За зрение и зрачковый световой рефлекс отвечает чувство зрения. Для исследования этих процессов используется ряд неврологических тестов: реакция на угрозу, зрачковый световой рефлекс, тест с ватным шариком, тест на зрительное позиционирование и офтальмологическое обследование. Наблюдение за пациентом во время передвижения вокруг препятствий является довольно ненадежным тестом, поскольку на результаты могут повлиять другие неврологические нарушения.
Реакция на угрозу
Оба глаза исследуются отдельно. Производится резкое движение рукой в сторону одного глаза, имитируя удар. Нормальная реакция — закрытие век. Это не рефлекс (рис. 1.2). Эта реакция отсутствует у животных младше 10-12 недель и приобретается в процессе обучения. Движение рукой не должно быть слишком резким, не должно создавать потока воздуха и касаться даже волосков, иначе будут стимулированы тактильные рецепторы роговицы, что инициирует роговичный рефлекс.
Рис. 1.2. Реакция на угрозу. Эта «рефлекторная» дуга состоит из рецепторов в сетчатке (1), зрительном нерве (2), зрительной хиазме (3), зрительном тракте (4), латеральном коленчатом теле (5), зрительной радиации (6), зрительной коре (7), перекрестных нисходящих путей к стволу головного мозга (8) и лицевом нерве (9).
Диффузные поражения мозжечка могут быть связаны с потерей реакции на угрозу. Такие пациенты не слепы и имеют нормальный пальпебральный рефлекс.
Зрачковый световой рефлекс
Зрачковый световой рефлекс проверяет, помимо прочего, функцию периферических зрительных путей. Прежде всего, оцениваются размер и симметрию зрачков. Физиологически зрачки в обоих глазах имеют одинаковый размер. Если зрачки разного размера, это называется анизокорией (мидриаз — расширенный зрачок; миоз — узкий зрачок).
Обследование проводится путем направления яркого источника света в глаз. Нормальная реакция — сужение зрачка как со стороны светового воздействия (прямой рефлекс), так и с другой стороны (непрямой рефлекс).
Неполное поражение зрительного нерва обычно связано только с частичной дисфункцией. Поражение сетчатки, зрительного нерва или зрительного тракта вызывает периферическую слепоту со значительно замедленным зрачковым световым рефлексом (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Реакция зрачка на свет. Ипсилатеральная и контралатеральная реакции зрачка на световой раздражитель, воздействующий на левый глаз. Ипсилатеральная реакция на угрозу. Различные возможные поражения зрительного пути показаны зеленым цветом.
Поражение, затрагивающее только парасимпатическое ядро III черепного нерва с одной стороны, встречается довольно редко, поскольку это ядро расположено всего в нескольких миллиметрах от остальной части III черепно-мозгового нерва. Клинически наблюдается не реагирующий на свет расширенный зрачок.
При поражении III черепного нерва наблюдается не только расширение зрачка, но и вентролатеральное косоглазие.
Тест с ватным шариком
Ватный шарик бросают в одну сторону поля зрения. Нормальная реакция — движение головы или глаза в направлении шарика. Левое и правое поля зрения можно проверить отдельно. Реакция на этот тест требует наличия неповрежденного зрительного нерва, а также неповрежденной зрительной коры. Поражение зрительной области коры головного мозга известно как «центральная» слепота.
Тест на зрительное позиционирование
С помощью этого теста можно дифференцировать незначительные нарушения зрения. Неврологический путь включает зрительный нерв, а также эфферентные двигательные пути к конечностям.
Офтальмологическое обследование
Если нет явных изменений роговицы, хрусталика, стекловидного тела, то также осматривают глазное дно. Можно выявить такие грубые отклонения, как недостаточное наполнение кровеносных сосудов, кровотечение, изменение цвета сетчатки или отек зрительного нерва.
Используя вышеупомянутые тесты, можно более точно локализовать поражение зрительных путей.