Приобретенные метаболические энцефалопатии у собак

DVM, MS, дипл. ACVIM (SAIM и нейрология)Джон Россмейсл — младший (John Rossmeisl Jr.),  Virginia-Maryland Regional College of Veterinary Medicine, Virginia, USA, Доктор Россмейсл получил степень доктора ветеринарии в Обернском университете в 1997 г.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Приобретенные метаболические энцефалопатии (ПМЭ) — разнородная группа неврологических расстройств, характеризуемых нарушением функций головного мозга, возникающих из-за заболеваний других органов.

• Клинические признаки ПМЭ типичным образом отражают диффузное нарушение функций переднего мозга.
• Гипогликемия и печеночная энцефалопатия — самые частые причины ПМЭ у собак.
• Цереброваскулярные осложнения эндокринных и метаболических заболеваний у собак, например, инсульт, часто встречаются в практике ветеринарии мелких животных.
• Системные клинические симптомы и признаки нарушения функций органов часто наблюдаются при осмотре и в результатах лабораторных исследований у собак с ПМЭ.
• Быстрое распознавание обусловленных ПМЭ нарушений неврологических функций позволяет устранить симптомы с помощью поддерживающей терапии и соответствующего лечения основной причины данного состояния.

Введение

Ряд метаболических заболеваний могут вызывать невро­логическую симптоматику у собак, а метаболические не­врологические расстройства разделяют на две категории: 1) заболевания, возникающие из-за врожденных ошибок метаболизма, включая лизосомальные болезни накопле­ния, органические ацидурии, митохондропатии и перок- сисомальные заболевания; 2) приобретенные болезни, возникающие вследствие нарушения функций или недо­статочности периферических органов, которые вторично поражают нервную систему. В этом обзоре термин «при­обретенные метаболические энцефалопатии» (ПМЭ) бу­дет обозначать клинические признаки нарушения функ­ций головного мозга, возникающие из-за заболеваний других органов. Врожденные ошибки метаболизма опи­сываются в других источниках (1, 2).

Этиология и клинические признаки ПМЭ у собак

Этиология ПМЭ представлена в таблице 1. Две наиболее частые причины — гипогликемия и печеночная энцефало­патия (ПЭ). Среди причин гипогликемии (таблица 2) наи­более часто имеют значение паранеопластическая, транзиторная гипогликемия и передозировка инсулина (3). Врожденные портосистемные сосудистые мальформации (ВПСМ) и цирроз, обычно обусловленный хроническим гепатитом, приводящие к портальной гипертензии и раз­витию множественных приобретенных портосистемных коллатералей (рисунок 1), являются наиболее распро­страненными причинами ПЭ у собак (4).

Неврологические проявления гипогликемии и ПЭ отража­ют диффузное нарушение функций переднего мозга (5). Ранние клинические признаки нейрогликопении, наблю­даемые при концентрациях глюкозы в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л (63 мг/дл), включают гипервозбудимость и тремор и обусловлены симпатическим тонусом и высво­бождением катехоламинов, глюкагона и кортизола в по­пытке увеличить концентрацию глюкозы в плазме крови. Наиболее распространенные признаки гипогликемии и ПЭ включают угнетение сознания, таламокортикальный зрительный дефицит и генерализованные судороги (3,5). Измененное поведение, например, бесцельное хождение и прижимание головы, также часто отмечается у собак с ПЭ; иногда могут наблюдаться двусторонний миоз, ани- зокория и миоклонусы. Концентрации глюкозы ниже 1,5 ммоль/л (27 мг/дл) сопровождаются тяжелым состоянием, например, комой и летальным исходом. Клинические при­знаки гипогликемии и ПЭ могут быть эпизодическими, а признаки ПЭ утяжеляются после приема пищи (4, 5).

*Распространенные причины.

Таблица 2. Общие механизмы и этиология гипогликемии

‘Распространенные причины.

Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) привело к более частому распознаванию цереброваску­лярных заболеваний (ЦВЗ) в ветеринарной практике. ЦВЗ -патологические изменения головного мозга, вызванные патологическим процессом, поражающим кровоток. Эндо­кринные и метаболические заболевания идентифицирова­ны как факторы риска развития ЦВЗ у собак, включая хро­нические болезни почек (ХБП), сахарный диабет, гиперкортицизм, гипотиреоз и феохромоцитому (таблица 1) (6,7), а наиболее частым клиническим проявлением ЦВЗ явля­ется острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или инсульт (7). В отличие от других причин ПМЭ отличи­тельным клиническим признаком ОНМК является острый дебют очагового нарушения функций головного мозга, ко­торое перестает прогрессировать через 72 ч (7); специфи­ческий неврологический дефицит, обусловленный инсуль­том, связан с размером и топографией ОНМК в головном мозге (6,7). Гипертоническая энцефалопатия является еще одним сосудистым осложнением метаболических рас­стройств и клинически описывается диффузной мозговой симптоматикой, например, оглушением, судорогами и таламокортикальной слепотой. Гипертоническая энцефало­патия возникает у собак с тяжелой артериальной гипертен­зией (систолическое артериальное давление [АД] выше 200 мм рт. ст.), острым гипертоническим кризом или обо­ими состояниями (8).

Рисунок 1. Приобретенная терминальная гепатопатия, вызвавшая печеночную энцефалопатию у собаки.

(a) Лапароскопическая картина, демонстрирующая микропеченочный и макронодулярный цирроз печения у 8-летнего кастрированного кобеля сибирской лайки, страдавшего печеночной энцефалопатией, вызванной идиопатическим хроническим циррозом.

(b) Интраоперационная картина множественных приобретенных портосистемных шунтов у 7-летней кастрированной суки смешанной породы, страдавшей печеночной энцефалопатией на фоне вызванного действием меди гепатита
Анамнестические или физикальные признаки заболева­ния, поражающего дополнительно к головному мозгу несколько органов, часто будут возникать у собак с ПМЭ. Изменения аппетита и состояния тела являются распро­страненными и могут варьировать от анорексии до по­лифагии и от кахексии до прибавки массы тела, соответ­ственно. Собаки, страдающие ПЭ, обычно имеют сопут­ствующие признаки нарушения функций печени, включая рвоту, диарею, снижение массы тела, полиурию и поли­дипсию. У собак с паранеопластической гипогликемией можно прощупать объемные образования печени или кишечника, или обнаружить лимфаденопатию. Поражения
глаз могут наблюдаться у собак, страдающих артериаль­ной гипертензией с ОНМК или гипертонической энцефа­лопатией; клинические признаки гипертонической рети­нопатии включают кровоизлияния в переднем и заднем сегментах, отслойку сетчатки, вторичный передний увеит и (в тяжелых случаях) отек соска зрительного нерва (рисунок 2).

Рисунок 2. Гипертоническая ретинопатия и энцефалопатия у 9-летней кастрированной суки смешанной породы, страдавшей феохромоцитомой. Фундоскопия демонстрирует кровоизлияния и отслойку сетчатки (а). Т2- взвешенное (Ь) и FLAIR (режим с подавлением сигнала свободной воды) (с) MPT-изображения в поперечной плоскости на уровне водопровода среднего мозга; двусторонние симметричные гиперинтенсивные участки в субкортикальном белом веществе (стрелки) указывают на отек

Патофизиология ПМЭ

ПМЭ возникает вследствие изменений биохимии голов­ного мозга, вызванных расстройствами механизмов го­меостаза. Общим патофизиологическим признаком ПМЭ является общее подавление функций головного мозга, которое обычно носит обратимый характер при устране­нии причины, вызвавшей ПМЭ. Однако в отсутствие лече­ния ПМЭ способно привести к перманентному вторичному структурному повреждению головного мозга.

Энергетический метаболизм и кровоток в головном мозге

Головной мозг является энергетически активным орга­ном, который исключительно чувствителен к изменениям кровотока и поступлению энергии (7,9). Функционирова­ние головного мозга зависит от постоянной доставки
кислорода и глюкозы для образования АТФ в количествах, достаточных для поддержания функций ионных насосов, синтеза, высвобождения и рециркуляции нейромедиато­ров, а также других внутриклеточных метаболических функций. Несмотря на то, что головной мозг составляет 2 % от массы тела, кровоток через головной мозг состав­ляет 15-18 % от сердечного выброса в покое, а в процес­се метаболизма головной мозг потребляет 20 % от со­держания кислорода в организме и 25 % глюкозы. Общим конечным фактором ишемического/гипоксического или гипогликемического повреждения головного мозга является снижение содержания энергетических субстратов (гипоксемия или гипогликемия) в крови или снижение кровотока в головном мозге (ишемия), которые падают ниже минимального порога, требуемого для под­держания нормальной работы головного мозга (9). Ише­мия головного мозга заключается в снижении перфузии, гипогликемии и увеличении концентрации углекислого газа. Доставка глюкозы в головной мозг происходит с помощью облегченного градиентом концентрации транспорта, который не зависит от инсулина. Головной мозг обладает ограниченным запасом гликогена, который может мобилизироваться в лактат для обеспечения энер­гетических потребностей перед лицом гипогликемии (9), однако глубокая и устойчивая ишемия/гипоксия или ги­погликемия в конечном итоге приведет к истощению за­пасов АТФ.

Как только запасы АТФ истощатся, №+,К+-АТФазные на­сосы станут неработоспособными и исчезнет трансмем­бранный ионный градиент. Это приводит к высвобожде­нию экзотоксических нейромедиаторов, которые иници­ируют и потенцируют каскад биохимических реакций, в конечном итоге приводящих к некрозу головного мозга. Полная ишемия головного мозга приведет к потреблению доступного кислорода в течение нескольких секунд и истощению общей концентрации АТФ в течение несколь­ких минут. Для некроза нейронов от гипогликемии требу­ется падение концентрации глюкозы ниже приблизитель­но 1-1,5 ммоль/л (18-27 мг/дл) в течение 30 или более минут (9).

Клетки с более высокой скоростью метаболизма более восприимчивы к гипогликемическому или ишемическому/ гипоксическому повреждению. Нейроны в коре головно­го мозга, ядрах гиппокампа, мозжечка и таламуса после олигодендроглии, астроцитов и микроглии являются наи­более уязвимыми клеточными популяциями в головном мозге (7, 9).

Глобальная ишемия или гипоксия головного мозга спо­собна возникать из-за остановки сердца или осложнений анестезии. Существует множество причин ЦВЗ, каждая из которых может приводить к очаговой ишемии. ОНМК характеризуется ишемией с инфарктом в результате ок­клюзии сосудов (ишемический инсульт) или без такового и кровоизлиянием, вызванным нарушением целостности сосудистой стенки (геморрагический инсульт). Потенци­альная обратимость ишемического инсульта зависит от величины и продолжительности снижения кровотока. Окончательный результат необратимой ишемии — некроз (инфаркт) пораженного участка головного мозга, однако этот процесс является динамическим; инфаркт обладает центральным ядром подвергшейся тяжелой гипоперфу­зии ткани, которая быстро отмирает, и окружен пенумброй тканей с более умеренным снижением кровотока. В пенумбре сохраняется возможность восстановления тка­ней, и она является целью большей части терапевтиче­ских вмешательств (7).

Артериальная гипертензия может сопровождать различ­ные эндокринные и метаболические заболевания, вызы­вающие ОНМК, включая ХБП, сахарный диабет, гиперкортицизм и феохромоцитому. Хотя патофизиология гипер­тонической энцефалопатии не до конца изучена, ее считают результатом нарушения миогенных церебраль­ных ауторегуляторных механизмов, приводящих к гипоперфузиии и формированию вазогенного и интерстици­ального отека головного мозга (рисунок2) (8).

Печеночная энцефалопатия

Патогенез печеночной энцефалопатии многофак­торный и подробно описан (4, 5, 10,11). Она возни­кает из-за снижения интенсивности метаболизма образующихся эндогенно токсинов, что в свою оче­редь обусловлено нарушением функций печени или возникновением патологических портосистемных шунтов, которые дают токсинам возможность мино­вать печень (5). Накопление токсинов приводит к нарушениям функций головного мозга, включая на­рушение передачи сигналов между нейронами, ухуд­шение функций гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и изменения церебрального кровотока (5,10). Ни один токсин не идентифицирован как отвечаю­щий за все изменения, наблюдаемые в головном мозге при ПЭ. В патогенезе состояния принимают участие ряд нейротоксинов, например, ароматиче­ские аминокислоты, серотонин, эндогенные бензодиазепины и марганец. Однако в центре концепции остается аммиак (11). Концепция утверждает, что гипераммониемия, возникающая из-за ухудшения функций печени и портосистемного шунтирования, является предполагаемой причиной ПЭ. При ухуд­шении способности печени к синтезу мочевины ос­новным методом детоксикации аммиака становится метаболизм глутамина в астроцитах (5, 11). Таким образом, при гипераммониемии глутамин, вещество с сильными осмотическими свойствами, накапли­вается в астроцитах: это приводит к внутриклеточ­ному отеку и ухудшению функций астроцитов в от­ношении нейротрансмиссии и поддержания целост­ности ГЭБ (5). Гипераммониемия приводит также к образованию активных радикалов кислорода, кото­рые повреждают клеточную мембрану и увеличива­ют проницаемость мембран митохондрий, внося свой вклад в формирование отека головного мозга.

Рисунок 3. Диагностический алгоритм ПМЭ у собак. Методы исследования, требующиеся для диагностики большей части причин ПМЭ, широкодоступны и рутинно используются в ветеринарной практике

В настоящее время выявлена однонаправленная роль воспаления и инфекции в модулировании эф­фектов аммиака при ПЭ. На фоне гипераммониемии головной мозг сенситизируется к системно генери­руемой провоспалительной цитокиновой среде, ко­торая сопровождает многие заболевания печени, вызывающие ПЭ, что может инициировать либо уси­ливать воспаление или нарушение нейротрансмис­сии в головном мозге. Гипераммониемия индуци­рует нарушение функций нейтрофилов посредством высвобождения активных радикалов кислорода, которые вносят вклад в окислительный стресс, си­стемное воспаление и устраняют иммунный ответ на инфекцию (10, 11).

Диагностический подход к ПМЭ

Идентификация симметричной двусторонней или диффузной неврологической дисфункции передне­го мозга требует лабораторных исследований (ри­сунок 3) с основной целью идентификации этиоло­гии ПМЭ. Во время ожидания результатов более сложных методов исследования обследование с применением портативных методов поможет быстро идентифицировать собак, которым требуется лече­ние анемии, гипопротеинемии, гипогликемии или артериальной гипотензии. Хотя существует несколь­ко причин ПМЭ, осмотр и лабораторные исследова­ния, как правило, обеспечивают достаточное коли­чество дополнительной и фундаментальной инфор­мации, позволяющей прояснить дальнейший план действий в отношении применения методов иссле­дования, а также и саму причину заболевания.

Рисунок 4. MPT-характеристики печеночной энцефалопатии, вызванной врожденными портосистемными шунтами. Верхний ряд изображений (a-с), полученных у 2-летней суки кокер-спаниеля с хроническими поведенческими изменениями, демонстрирует диффузную цереброкортикальную атрофию, которая распознается по чрезмерно глубоким и расширенным бороздам, и вентрикуломегалию боковых желудочков.

Нижний ряд изображений (d-f), полученных у 1-летнего бульдога с врожденной внутрипеченочной ВПСМ, демонстрирует двусторонние симметричные Т1 -гиперинтенсивные неконтрастные усиленные поражения в чечевицеобразном ядре (стрелка на рисунке d), В обоих рядах левые изображения — Т1 -взвешенные изображения, а правые — Т2-взвешенные изображения. Средний ряд — FLAIR-изображения, а нижнее среднее изображение — Т1 -взвешенное изображение после введения контраста

Современные визуализирующие методы исследования головного мозга не требуются в диагностике ПМЭ, за ис­ключением ОНМК, однако MPT-характеристики ПМЭ у собак упоминаются в литературе (8, 12). У собак с ПЭ MPT-изменения могут включать цереброкортикальную атрофию, двусторонние симметричные Т-гиперинтенсивные участки в чечевицеобразном яйце, предположитель­но обусловленные накоплением марганца (рисунок 4) (12). Визуализирующие исследования головного мозга при ОНМК не только подтверждают диагноз, но также ис­ключают другие заболевания с острым дебютом и очаго­вой дисфункцией головного мозга, например, энцефалит,
травмы и новообразования. Характеристики ОНМК при визуализирующих исследованиях подробно описаны (ри­сунок 5) (6, 7).

Лабораторные исследования редко приносят нормальный результату собаке ПМЭ, поэтому отсутствие изменений в ОАК, биохимическом анализе сыворотки крови и общем анализе мочи у собаки с клинической картиной диффуз­ной или двусторонней симметричной дисфункцией пе­реднего мозга значительно увеличивает вероятность то­го, что собака страдает токсической энцефалопатией или структурным поражением головного мозга.

Рисунок 5. MPT-картина ишемического инсульта таламуса. Очаговое поражение находится в промежуточном мозге слева и является Т1-гипоинтенсивным (а), Т2- (Ь) и FLAIR-гиперинтенсивным (с) и не контрастируемым (d). Необратимо поврежденная область инфаркта выглядит гиперинтенсивной на диффузно-взвешенном изображении (е) и имеет вид области ослабленного сигнала на соответствующей карте внешнего коэффициента диффузии (f)

Лечение ПМЭ

Лечение включает три компонента: 1) восстановление и поддержание витальных гомеостатических функций; 2) начало специфической терапии; 3) симптоматическая те­рапия сопутствующих осложнений. Восстановление ви­тальных параметров у собак с ПМЭ соответствует унифи­цированным принципам медицины экстренных состояний: поддержание оксигенации периферических тканей, пер­фузии и артериального давления. Ветеринарные врачи должны предпринять все возможные меры для достиже­ния нормальной вентиляции, нормоволемии и нормотензии. Любые выявленные нарушения кислотно-щелочного состояния должны подвергнуться тщательной коррекции.

Отек головного мозга, который является фундаменталь­ным событием при гипертонической энцефалопатии и осложнением гипогликемии и ПЭ, можно лечить с помо­щью маннитола (0,5-1,0 г/кг в/в в течение 15-30 минут) и фуросемидом (0,75-2 мг/кг в/в) (5, 8). До проведения терапии диуретиками у собак должна быть достигнута удовлетворительная гидратация и нормотензия.

Гипогликемия
Рисунок 5. MPT-картина ишемического инсульта таламуса. Очаговое поражение находится в промежуточном мозге слева и является Т1 -гипоинтенсивным (а), Т2- (Ь) и FLAIR-гиперинтенсивным (с) и не контрастируемым (d). Необратимо поврежденная область инфаркта выглядит гиперинтенсивной на диффузно-взвешенном изображении (е) и имеет вид области ослабленного сигнала на соответствующей карте внешнего коэффициента диффузии (f
Острые гипогликемические кризы лечат с помощью 50 % раствора глюкозы (0,5-1,0 г/кг, разведенные в отноше­нии 1:4 с 0,9 % раствором натрия хлорида, в/в в течение 1 -5 минут) с последующей внутривенной инфузией 2,5-
5,0 % раствора глюкозы для поддержания эугликемии. Внутривенное введение глюкагона (5-15 нг/кг в минуту с постоянной скоростью введения) демонстрирует эф­фективность в поддержании эугликемии у собак с инсулиномами или другими причинами рефрактерной гипо­гликемии (13). У собак с транзиторной ювенильной или рецидивирующей субстрат-ограниченной гипогликеми­ей эффективно частое кормление высокоэнергетически­ми кормами, например, для щенков или применяемыми при реконвалесценции.

Печеночная энцефалопатия

Хирургическая коррекция врожденной ВПСМ является потенциально излечивающим вмешательством, тогда как в рамках лечения ПЭ, вызванной приобретенным заболе­ванием печени на конечной стадии, главным образом, носит паллиативный характер. Устранение или предупре­ждение любых факторов, которые достоверно провоци­руют ПЭ, например, дегидратация, желудочно-кишечное кровотечение, запор, гипокалиемия, инфекции и прием метаболизируемых печенью препаратов, носит ключевой характер (4, 5). Фундаментальная роль аммиака в пато­физиологии ПЭ становится очевидной из того факта, что большая часть эффективных методов уменьшают выра­ботку или всасывание аммиака.

Изменение питания имеет первостепенное значение в лечении ПЭ (14), поскольку образование аммиака в ки­шечнике можно значительно снизить с помощью корма, сбалансированного по составу, но имеющего ограничен­ное содержание белка, например, разделенные на не­сколько приемов готовые корма с низким содержанием белка, используемые при заболеваниях печени.

Содержание эндогенных и пищевых аммиак-образующих веществ можно снизить путем назначения очищающих клизм или невсасываемых дисахаридов, например, лактулозы (0,5-1,0 мл/кг внутрь раз в 8 часов). Лактулоза об­ладает слабительным эффектом и снижает pH толстой кишки, приводя к формированию неблагоприятной для уреазо-продуцирующих бактерий среды. Закисление тол­стой кишки снижает всасывание аммиака путем удержа­ния ионов аммония в просвете кишечника. Рекомендует­ся также назначение антибиотиков, спектр которых вклю­чает уреазо-продуцирующую микрофлору, например, неомицин (10-20 мг/кг внутрь каждые 8-12 часов), амоксициллин (22 мг/кг внутрь каждые 8 часов) или метронидазол (7,5-15 мг/кг внутрь каждые 12 часов).

Судороги, сопровождающие ПЭ, можно лечить с помощью леветирацетама (20-40 мг/кг внутрь, п/к или в/в каждые 8 часов) или калия бромидом (30-40 мг/кг внутрь раз в сутки). Согласно результатам одного исследования, пред­варительная терапия леветирацетамом, как минимум, за один день до хирургического вмешательства снижает риск судорог и смерти в послеоперационном периоде при вне- печеночных ВПСМ (15). >

ОНМК и гипертоническая энцефалопатия

Собаки с клиническими признаками или признаками ЦВЗ по результатам визуализирующих исследований должны быть обследованы на артериальную гипертензию, а также предрасполагающие заболевания (6). Цели лечения собак с ОНМК состоят в поддержании церебрального кровото­ка и нормальной вентиляции для сохранения жизнеспо­собности тканей в области ишемической пенумбры (7). В настоящее время отсутствуют доказательства преиму­ществ тромболитической терапии у ветеринарных паци­ентов, страдающих ОНМК, кроме случаев наличия пока­заний, связанных с предрасполагающим состоянием; у большинства собак с ОНМК клиническое улучшение на фоне поддерживающей терапии будет наблюдаться в те­чение 2-4 недель.

Антигипертензивная терапия показана при артериальной гипертензии (систолическое АД >160 мм рт. ст. или диа­столическое АД >95 мм рт. ст.) у собак с признаками эн­цефалопатии. Эналаприл (0,5 мг/кг внутрь каждые 12-24 часа) или амлодипин (0,1-0,2 мг/кг внутрь раз в сутки) могут быть эффективны каждый сам по себе или в соче­тании (8). Острое и часто тяжело протекающее (систоли­ческое АД ^200 мм рт. ст.) повышение артериального давления, сопровождаемое гипертонической энцефало­патией, обязывает применять антигипертензивные пре­параты с быстрым началом действия. Ввиду их антигипертензивного и противоотечного эффектов может при­меняться гидралазин (0,1-0,2 мг/кг в/в или в/м раз в 2-4 часа по мере необходимости) или эсмолол (50-75 мкг/кг в минуту в/в с постоянной скоростью введения) в сочета­нии с фуросемидом (0,75-2 мг/кг в/в раз в 8-24 часа). Собак, получивших лечение этими препаратами, требу­ется внимательно наблюдать во время терапии в отноше­нии развития гипотензии. Феноксибензамин (0,25 мг/кг внутрь раз в 8-12 часов) является наиболее предпочти­тельным препаратом у собак с феохромоцитомой (16). Неврологический дефицит, сопровождающий гиперто­ническую энцефалопатию, должен приобрести положи­тельную динамику в течение 24-72 часов от момента нормализации артериального давления (8).

Заключение

Выявление клинических признаков диффузной дисфунк­ции переднего мозга у собак с признаками системной дисфункции органов или без таковых должно вызывать у ветеринарного врача подозрения в отношении ПМЭ и яв­ляется показанием к выполнению общего анализа крови, биохимического анализа сыворотки крови и общего ана­лиза мочи. Обобщение анамнеза, результатов осмотра и лабораторных отклонений, как правило, позволяет поста­вить окончательный этиологический диагноз, а при экс­тренной терапии, направленной на причину заболевания, и поддерживающей терапии, сфокусированной на восста­новлении церебрального кровотока, доставке энергети­ческих субстратов и обеспечении электролитного гомео­стаза, неврологическая дисфункция часто обратима.

Литература

1. Skelly BJ, Franklin RJ. Recognition and diagnosis of lysosomal storage diseases in the cat and dog. J Vet Intern Med 2002;16:133-141.
2. Burton B. Inborn errors of metabolism in infancy: A guide to diagnosis. Pediatrics 1998; 102:e69.
3. BrauerC, JambroszykM.TipoldA. Metabolic and toxic causes of canine seizure disorders: A retrospective study of 96 cases. Vet J 2011; 187:272-275.
4. Rothuizen J. Important clinical syndromes associated with liver disease. Vet Clin North Am 2009;39:419-437.
5. Saldago M, Cortes Y. Hepatic encephalopathy: Etiology, pathogenesis, and clinical signs. Comp Cont Educ Pract l/et2013;35:E1-E8.
6. Garosi L, McConnell JE, Platt SR, etal. Results of diagnostic investigations and long-term outcome of 33 dogs with brain infarction (2000-2004). J Vet Intern Med 2005; 19:725-731.
7. Garosi LS, McConnell JF. Ischaemic stroke in dogs and humans; a comparative review. J Small Anim Pract 2005;46:521 -529.
8. O’Neill J, Kent M, Glass EN, etal. Clinicopathologic and MRI characteristics of presumptive hypertensive encephalopathy in two cats and two dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2013 Nov-Dec;49(6):412-20,
9. Auer RN. Hypoglycemic brain damage. Metab Brain Dis 2004;19:169-175.
10. Seyan AS, Hughes RD, Shawcross DL. Changing face of hepatic encephalopathy: role of inflammation and oxidative stress. World J Gatroenterol 2010; 16:3347-3357.

11. Shawcross DL, ShabbirSS, Taylor NJ, etal. Ammonia and the neutrophil in the pathogenesis of hepatic encephalopathy in cirrhosis, Hepatoiogy 2010;51:1062-1069.
12. Torisu S, Washizu M, Hasegawa D, etal. Brain magnetic resonance imaging characteristics in dogs and cats with congenital portosystemic shunts. Vet Rad Ultra 2005;46:447-451.

13. Fischer JR, Smith SA, Harkin KR. Glucagon constant rate infusion: A novel strategy for the management of hyperinsulinemic-hypoglycemic crisis in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 2000;36:27-32.
14. Proot S, Biourge V, Teske E, etal. Soy protein isolate versus meat-based low-protein diet for dogs with congenital portosystemic shunts. J Vet Intern Med 2009;23:794-800.
15. Fryer KJ, Levine JM, Peycke LE, etal. Incidence of postoperative seizures with and without levetiracetam pretreatment in dogs undergoing portosystemic shunt attenuation. J Vet Intern Med 2011 ;25:1379-1384.
16. Herrera MA, Mehl ML, Kass PH, etal. Predictive factors and the effect of phenoxybenzamine on outcome of dogs undergoing adrenalectomy for pheochromocytoma. J VetlntMed 2008;22:1333-1339.