Синдром когнитивной дисфункции у кошек

Кристос Карагианнис, MSc, MRCVS, Биологическая школа, Университет Линкольна, Линкольн, Великобритания

BVSc, PhD, CBiol, FSBiol, FHEA, ССАВ, дипл. ECAWBM(BM), MRCVS

Дэниел Миллз Биологическая школа, Университет Линкольна, Линкольн, Великобритания

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Синдром когнитивной дисфункции (СКД) — заболевание пожилых кошек, которое приобретает все большее значение для ветеринарных врачей в связи со старением популяции кошек.

СКД следует отличать от других возрастных изменений, которые способны вызывать симптомы, имеющие поверхностное сходство.

СКД неизлечимо, но его прогрессирование можно замедлить, а симптоматику улучшить с помощью ветеринарных и поведенческих вмешательств.

Введение

Когнитивная дисфункция — заболевание пожилых кошек, которое приобретает все большее значение для ветеринарных врачей в связи со старением популяции кошек. В США за последние 20 лет наблюдалось 15 % увеличение числа кошек старше 10 лет и в настоящее время в США более 18 миллионов кошек старше 12 лет (1), тогда как в Великобритании согласно оценкам имеется 5 миллионов пожилых кошек, что составляет примерно 50 % популяции кошек, имеющих владельцев; в Европе общее число составляет 20 миллионов (30 %) в популяции домашних кошек (2). По этой причине существует потребность в том, чтобы ветеринарные врачи уделяли больше внимания вопросам качества жизни, а не просто принимали определенные изменения как неизбежные. К сожалению, в настоящее время отсутствует единодушие относительно вопроса о том, когда кошки становятся пожилыми, поскольку кошки могут стареть с разной скоростью. Прагматичный подход к классификации пожилых кошек заключается в том, чтобы рассматривать кошек в возрасте 7-10 лет, как кошек «среднего возраста»; в возрасте 11-14 лет, как «пожилых» и старше 15 лет, как «престарелых». Возрастное ухудшение функций головного мозга проявляется признаками деменции у 50 % кошек в возрасте 15 лет; среди людей примерно 50 % 85-летних стариков демонстрируют наличие такой же симптоматики (3-5). В данной статье для простоты изложения термин «пожилые» будет применяться ко всем возрастным кошкам.

Синдром когнитивной дисфункции (СКД) — специфическое расстройство, поражающее как пожилых собак (у которых оно хорошо изучено, поскольку собаки являются экспериментальной моделью болезни Альцгеймера человека), так и кошек. СКД следует отличать от других связанных с возрастом изменений (которые могут вызывать появление симптомов, обладающих поверхностным сходством), поскольку его неврологические характеристики являются показанием к специфическим вмешательствам, которые могут быть бесполезны или даже противопоказаны в лечении заболеваний, входящих в дифференциальную диагностику. Хотя поведение контролируется головным мозгом, важно понимать, что не все связанные с возрастом проблемы поведения обусловлены нарушением функций головного мозга; поведенческие проблемы у пожилых животных могут отражать возрастное ухудшение состояния в широком диапазоне тканей. Например, нечистоплотность в доме может начинаться из-за боли, вызываемой артритом при попытке использовать туалетный лоток. Раздражительность, манифестирующаяся агрессивным поведением, может возникать из-за общего дискомфорта (например, зубной боли) или метаболических заболеваний, например, гипертиреоза, а повышенная тревожность может быть симптомом хронической болезни почек. Эти изменения могут быть первым явным признаком более отдаленной проблемы и по этой причине они важны для ранней диагностики. Согласие с тем, что такие изменения у пожилых кошек можно рассматривать как «неизбежное следствие старения», является пренебрежением к оказанию помощи животным, а данная статья ставит своей целью освещение вопросов старения головного мозга и, в особенности, СКД, вместе с указаниями для ветеринарных врачей по диагностике и потенциальным вариантам лечения.

Старение и СКД

Нейропатология возрастных изменений головного мозга

Связь между нейропатологией и возрастными поведенческими нарушениями у кошек не до конца изучена. Однако, как и в случае с человеком и собаками, существуют изменения анатомии и физиологии мозга кошки, например, атрофия головного мозга, приводящие к увеличению размеров желудочков головного мозга, расширению борозд(рисунок 1)и атрофии холинергической системы в голубом пятне. Наультраструктурном уровне наблюдаются патологические изменения митохондрий, крупные вакуоли и накопление липофусцина вместе с немногочисленными микрофиламентами на дендритах на этом участке (6), что может объяснять нарушение цикла сон-бодрствование (7).

Старение головного мозга и СКД не одно и то же, а первое не обязательно приводит к последнему; СКД обладает специфическими патоморфологическими характеристиками. Формирование Ар-бляшек, которые считаются элементом патогенеза старения и болезни Альцгеймера у человека, также обнаруживаются и у кошек (3), однако их распределение отличается, а связь между отложением АР и СКД у пожилых кошек (в отличие от болезни Альцгеймера у человека или СКД у собак) не подтверждена. В одном исследовании трех пожилых кошек с патологически измененным поведением было продемонстрировано наличие сенильных бляшек в головном мозге (8). В то время как в одной статье утверждается, что такие бляшки чаще наблюдаются у кошек с расстройствами поведения (9), в другом исследовании кошек с подтвержденным СКД не удалось продемонстрировать корреляции между изменениями поведения и формированием АР (10). Гиперфосфорилированные тау-фибриллы, которые являются еще одним признаком болезни Альцгеймера у человека, также могут обнаруживаться у кошек с формированием сенильных бляшек, однако связь между ними и СКД пока еще не установлена (3, 9).

Рисунок 1. МРТ в поперечной плоскости годовалой (а) и 13-летней (Ь) кошки. Ликвор на изображении имеет белый цвет. У пожилой кошки желудочки расширены, однако атрофия коры головного мозга вызывает увеличение в размере борозд, и по этой причине они выглядят более выраженными.

По мере старения у кошек могут возникать поведенческие изменения, которые часто упускают из виду или рассматривают как неизбежные последствия старения. Владельцы животных обращаются за помощью, главным образом, из-за таких изменений, которые оказывают влияние на их собственное качество жизни, например, нечистоплотность кошек в доме или агрессивность, но чаще изменения носят другой характер (таблица 1), и владельцы не сообщают о них, если только ветеринарный врач сам не обратит на них внимания. В одном опросе указывалось, что 75 % владельцев сообщали о признаках СКД, когда о них специально спрашивали, и только 12 % сами рассказывали об этих признаках (11), а многие случаи оставались недиагностированными; водном исследовании обнаружено, что 14% животных в возрасте 8—19,75 лет страдали СКД, однако частота диагностики составила только 1,9% (12). Среди кошек в возрасте 11-21 года было обнаружено, что 36 % животных демонстрировали поведенческие симптомы, которые нельзя было отнести на счет имевшихся у них заболеваний (13); в возрасте от 11 до 14 лет наиболее частым симптомом было изменение социализации, тогда как в возрасте старше 15 лет — чрезмерная вокализация и изменение уровня активности. Поведенческие изменения при старении

Диагностика поведенческих проблем

Общий подход

Таблица 1. Сравнение поведенческих проблем, указанных владельцами пожилых кошек из трех консультативных центров, и более общих данных (VIN — Veterinary Information Network, Ветеринарная информационная сеть)

Диагноз СКД у кошек часто является диагнозом исключения, считающийся прижизненным у пожилых кошек, если наблюдается ухудшение в определенном поведенческом кластере, связанном с когнитивной способностью, которое нельзя отнести на счет каких-либо сопутствующих заболеваний. Эти признаки обычно включают дезориентацию или спутанность, изменения социальных взаимоотношений (более выраженную привязанность к владельцу или социальную отчужденность), изменение активности, изменения цикла сон-бодрствование, несоответствующую вокализацию, снижение обучаемости и памяти, изменение предпочтений в корме и менее активное вылизывание (15). У пожилых кошек с поведенческими проблемами следует исключить две дифференциально-диагностические категории: во-первых, изменения внешней среды, которые могут оказывать влияние на поведение кошки, например, появление ребенка или нового домашнего животного, и, во-вторых (что исключить сложнее), другие заболевания. В процессе старения у кошек вероятно развитие большого числа интра- и экс- тракраниальных заболеваний, однако иногда особенно сложно определить, какое из них играет роль, если вообще играет, в поведении кошки. Дифференциальная диагностика интракраниальных заболеваний включает такие патологические состояния, как например, менингиомы переднего мозга и острое нарушение мозгового кровообращения, которые могут вызывать либо сенсорный дефицит, либо моторный дефицит. Дифференциальная диагностика экстракраниальных заболеваний включает широкий диапазон метаболических заболеваний, в особенности таких, которые поражают функции печени или почек, эндокринные заболевания, например, гипертиреоз, и различные заболевания, которые ухудшают сердечно-легочные функции и функции системы кровообращения. Вероятно, наиболее важными являются те состояния, которые вызывают боль, например, артрит или болезни периодонта. Болезни периодонта могут поражать, как минимум, 11 % кошек старше 5 лет (16), а остеоартрит может наблюдаться у 70-90 % кошек старше 10 лет (15). Последний может проявляться не выраженной хромотой, а патологическим характером отправления физиологических потребностей, плохим вылизыванием и/или агрессивным поведением (17). Также важно понимать, что другие поведенческие проблемы, например, тревожность, могут сопутствовать СКД, а сопутствующий прием любых лекарственных средств также способен оказывать влияние на поведение.

Подход к кошкам, страдающим СКД

Акроним ДИИНИ, используемый для описания ключевых симптомов СКД у собак, также может применяться к кошкам. ДИИНИ означает:

•  дезориентацию
•  изменения взаимодействия с владельцем и другими домашними животными
•  изменения цикла сон-бодрствование
•  нечистоплотность в домашних условиях
•  изменения уровня активности (снижение или повышение).

Другие признаки, например, чрезмерная вокализация, измененная реакция на стимуляцию, ухудшение самогигиены и изменение аппетита, также могут иметь значение в диагностике СКД у кошек (14), однако эти изменения регистрируются крайне часто у пожилых кошек с другими заболеваниями, и по этой причине диагностика основывается на тщательной оценке этих признаков с учетом всех факторов отдельно взятого животного. Неразумно ожидать исключения всех других заболеваний перед установлением диагноза СКД.

Когда владелец сообщает о дезориентации в пространстве (например, кошка застревает в углу или упирается в стенку), следует исключить неврологические расстройства, такие как сенсорный дефицит, боль и нарушение моторных функций. Дезориентация наблюдается у 22 % пожилых кошек в общей ветеринарной практике (14) и часто является весомым указанием на возможность СКД, поскольку немногие распространенные заболевания будут приводить к аналогичному поведению, особенно в отсутствие неврологического дефицита.

Кошка может демонстрировать изменения социального взаимодействия, например, раздражительность или желание находится рядом с людьми или другими кошками, что сопровождается агрессивным поведением примерно у 6-10 % пожилых кошек (14), однако прежде чем заявить, что эти симптомы связаны с СКД, следует исключить заболевания, сопровождаемые болью и сенсорным дефицитом, вместе со специфическими поведенческими состояниями, например, привлечением внимания или социальным конфликтом в доме.

Измененный цикл сон-бодрствование, при котором в ночное время кошка просыпается, издает громкие звуки и тревожит владельца, также может быть результатом испытываемой боли, сенсорного дефицита и гипертензии, и является наиболее частой жалобой владельцев (61 % случаев (14)). Кошка, страдающая отболи в суставах, вызванной остеоартритом, старается избегать оставаться в одном положении в течение длительного времени и не будет спать всю ночь. Это очевидным образом свидетельствует о нездоровье кошки и требует диагностики заболевания, вызывающего боль (например, при помощи рентгенографии или пробного назначения короткого курса обезболивающих препаратов), если изменения цикла сон-бодрствование считаются признаком СКД.

Нечистоплотность в доме (то есть, наличие мочи или кала вне лотка для туалета) является основной причиной для обращения за помощью к ветеринарному специалисту; 27 % пожилых кошек, страдающих поведенческими проблемами, демонстрируют этот признак (14). И хотя нечистоплотность в доме у пожилых кошек может быть вызвана рядом состояний, свойственных и молодым животным (например, цистит, колит, неприятие лотка для туалета, мечение запахом и т. д.), вероятнее всего на пользование лотком у пожилых кошек может повлиять сопровождаемое болью заболевание; например, остеоартрит способен ограничивать способность подниматься по лестнице, чтобы добраться до лотка, находящегося на верхнем этаже дома. Поэтому необходимо выяснить, где располагается лоток, и внести необходимые изменения в окружающую обстановку, если оценивается потенциальная значимость нечистоплотности в отношении СКД. И хотя СКД может вызывать нечистоплотность, он не исключает сопутствующих заболеваний или сопутствующих поведенческих изменений.

У пожилых кошек можно ожидать снижения уровня активности из-за хронической боли и скелетно-мышечной слабости. Важно осознавать, что связанные с СКД изменения активности часто будут сосуществовать вместе со снижением активности, обусловленным другими состояниями и, в таких случаях, следует диагностировать и соответствующим образом лечить оба состояния. У пожилых кошек также может повышаться уровень активности в виде повторяющихся действий, бесцельного хождения или беспокойства по разным причинам. Эти варианты поведения могут провоцироваться болью, метаболическими или поведенческими состояниями, например, тревожностью, а также специфически провоцироваться СКД. Повышенный или сниженный уровень активности присутствует у 20 % пожилых кошек при первичном обращении (14), но сниженная активность сама по себе мало значит при диагностике СКД, поскольку имеет слишком много других причин. С другой стороны, повышенный уровень активности может в большей степени указывать на вероятность СКД, особенно если учесть форму повышения активности, обезболить животное и исключить гипертиреоз.

Другие варианты поведения, описываемые у пожилых кошек, включают чрезмерную вокализацию, измененную реакцию на стимуляцию, снижение самогигиены и измененный аппетит, и могут быть связаны с возрастными экстракраниальными заболеваниями и СКД. Болевой синдром, сенсорный дефицит и гипертензия особенно важны для диагностики СКД. Чрезмерная вокализация является одной из основных жалоб, предъявляемых владельцами, при этом 61 % пожилых кошек демонстрируют этот признак при первичном обращении (14), и если сопровождаемые болью заболевания можно исключить, то этот признак является одним из наиболее ценных симптомов в диагностике СКД. Связанные с СКД изменения также могут приводить к специфическим состояниям тревожности и изменениям темперамента животного.

Часто СКД характеризуется устойчивым прогрессированием, и по этой причине может быть эффективна оценка любых недавних изменений. Простой стандартный опросник, учитывающий описанные выше моменты, может быть полезным в этом отношении.

Варианты лечения

СКД не может быть излечен, однако его прогрессирование можно замедлить, а клиническую картину улучшить с помощью фармакологических и поведенческих вмешательств. Ранняя диагностика и лечение важны не только для улучшения качества жизни животного, но также и качества жизни владельца. Варианты включают поведенческие меры, фармакотерапию и применение пищевых добавок, а вместе с другими общими мерами при старении могут действовать совместно для улучшения благополучия пожилой кошки. В случаях, когда СКД сопровождается тревожностью, следует рассмотреть необходимость назначения соответствующих психоактивных препаратов и/или феромонотерапии; последняя может быть особенно полезна при наличии противопоказаний к применению лекарственных средств и первичных признаках дезориентации.

Фармакотерапия

Селегилин и пропентофиллин разрешены к применению в некоторых странах для лечения СКД и возрастных изменений у собак и могут использоваться у кошек, однако необходимо сопоставить потенциальные преимущества (которые могут быть значительны) относительно рисков. Утверждается, что селегилин (ингибитор моноаминоксидазы В) помогает устранять такие симптомы, как дезориентацию, чрезмерную вокализацию, уменьшение эмоциональности и повторяющиеся действия в рекомендованной дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки (19). Наиболее частыми побочными эффектами этого препарата являются желу- дочно-кишечные симптомы, однако они редко бывают выраженными у здоровых в остальном животных, поэтому, по мнению авторов, его можно назвать препаратом первого выбора у кошек с четкими признаками СКД. Пропентофиллин (производное ксантинов, которое увеличивает церебральный кровоток) применяется для лечения пожилых собак, страдающих от слабоумия и сонливости. Имеются единичные сообщения о его эффективности у пожилых кошек в дозе 12,5 мг (четверть таблетки 50 мг) в сутки (10).

Препараты, облегчающие холинергическую активность или увеличивающие секрецию ацетилхолина, также способны оказывать положительные эффекты у кошек, страдающих СКД, однако их эффективность, фармакокинетика и токсичность пока еще не изучены (6), и по этой причине их применение лучше оставить специалистам. Учитывая данные о снижении холинергической активности в головном мозге кошек с СКД, лучше избегать холинолитиков (например, тропина, скополамина, тригексифенидила и пропантелина).

Диетотерапия

Существуют немногочисленные научные исследования возможностей диетотерапии у кошек, страдающих СКД, и поэтому во многих случаях решения основываются на адаптации вмешательств, применяемых у других видов. Питание овощами, орехами, цельными злаками, витаминами Е и С может снижать риск ухудшения когнитивных функций и деменции у людей, а различные пищевые продукты, содержащие антиоксиданты, рыбий жир и другие пищевые добавки рекомендуются к применению у кошек с возрастными проблемами. В поддержку их значения не имеется публикаций в рецензируемых журналах, но они могут быть полезным дополнением в определенных ситуациях. Предварительное исследование с участием 46 кошек, получавших корм, обогащенный токоферолами, карнитином, витамином С, бета-каротином, докозагексаеноевой кислотой, метионином и цистеином, показало, что их владельцы отмечали субъективное улучшение поведения по сравнению с животными, получавшими контрольную диету (20), однако осталось неясным, который из ингредиентов оказался эффективным на деле. Есть сообщения, что другая добавка, содержащая холин, фосфатидилхолин, метионин, инозитол, витамин Е, цинк, селен, таурин и витамины группы В, положительно повлияла на состояние сознания и аппетит у девяти из двадцати одной кошки (21). Теоретически, диетические добавки со среднецепочечными триглицеридами могут быть полезны у пожилых кошек, но не подвергались исследованию у кошек с СКД (22). К сожалению, рецензируемые исследования эффективности у пожилых кошек выпускаемых промышленно добавок малочисленны, а их цели базируются на чисто теоретических выкладках и единичных случаях. Такие добавки включают лекарственные растения и пищевые добавки (например, на основе гингко билоба, пиридоксина, витамина Е и ресвератрола), а также специфические добавки для кошек, содержащие фосфатидилсерин, Омега 3 жирные кислоты, витамины Е и С, L-карнитин, кофермент Q и селен. Обратите внимание, что следует избегать некоторых продуктов для собак, содержащих альфалипоевую кислоту, поскольку ее содержание может быть токсичным для кошек.

Однако как минимум один продукт для кошек на основе S-aденозилметионина продемонстрировал в плацебо-контролируемом опыте связь с улучшением выполнения обучающего задания (23).

Изменение окружающей среды

Обогащение окружающей среды играет специфическую роль в поддержании когнитивных функций у кошек, но при этом важно обеспечить животному возможность ее контролировать. Чрезмерная психологическая нагрузка будет противодействовать положительному эффекту от обогащения обстановки, поэтому любые изменения в окружающей среде, способные вызвать стресс у животного, необходимо производить очень осторожно. Нужно сохранить общий характер окружающей среды кошки и одновременно ввести новые интересные для животного стимулы низкой интенсивности. Не рекомендуется заводить котят, чтобы «порадовать пожилую кошку». Некоторые кошки с СКД не могут справиться с изменениями окружающей среды или обучением новому порядку, поэтому могут потребоваться очень ограниченные и сфокусированные изменения, при этом обязательные изменения следует вводить постепенно. Для некоторых кошек, особенно с нарушенной ориентацией, может оказаться полезной реструктуризация окружающего пространства его можно сделать проще, если разместить в одном помещении все, что требуется кошке (корм, лоток, зону отдыха и т. д.) (15). Также важно поддерживать структурированный распорядок дня, чтобы помочь животному ориентироваться во времени.

Кошки должны иметь достаточно пространства и путей передвижения для реализации своего естественного поведения. Можно составить план, как лучше организовать для кошки игровую деятельность, например, использовать игрушки вместо обычной «возни». Альтернативные варианты активности, например, прятки или обучение с вознаграждением, и новые формы объектов для игры (например, игрушки для манипуляций с кормом) могут обеспечить достаточную психическую стимуляцию, если они не пугают животное. По этой причине электронные игры, например, лазерная мышь и охота на мониторе, не рекомендуются, поскольку часто не дают удовлетворительной физической нагрузки для кошки.

Общая адаптация

Заболевания и, в особенности, сопровождаемые болью дегенеративные поражения, становятся более частыми по мере старения, а владельцы должны способствовать компенсации, требуемой для защиты благополучия их подопечных, путем соответствующей модификации домашнего окружения. Пожилые кошки могут чувствовать себя менее комфортно выходя на улицу или поднимаясь по лестнице, при этом имеется повышенный риск отправления физиологических потребностей в неподходящем месте, если лоток не находится в соответствующем доступном месте. Рекомендуются лотки с низкими стенками на каждом этаже, доступном кошке; они должны располагаться в подходящем изолированном месте. Лесенки для доступа к любимым места животного могут помочь ему легче добраться до них (рисунок 2). Легкодоступный корм и вода также обязательны, а улучшение доступа может быть предпочтительнее, чем изменение места кормления. Если используется новое место, то для уменьшения стресса от перемены лучше сначала создать несколько мест и посмотреть какое из них предпочтет животное.

Прогноз и долгосрочная перспектива

Ранняя диагностика наиболее важна в замедлении скорости изменений, обусловленных СКД (который не может быть излечен), а рутинный скрининг пожилых кошек в отношении потенциальных признаков должен быть нормой. При этом ветеринарный врач берет на себя активную роль в отношении осведомленности клиента о постоянной сохраняющейся возможности для поддержания качества жизни кошки по мере ее старения. Для выявления кошек с вероятным СКД и оказания им помощи дорогостоящие диагностические процедуры (например, МРТ) редко бывают оправданны, если используется рациональный методологический подход, при котором основное внимание уделяется благополучию и устранению рисков.

Рисунок 2. Лесенки и другие приспособления могут помочь пожилым кошкам сохранить доступ к предпочитаемым местам, например, находящимся выше уровня пола

Литература

1.  US Pet Ownership & Demographics Sourcebook. American Veterinary Medical Association: Schaumburg, IL, USA 2012.
2.  Gunn-Moore D. Considering older cats. J Small Anim Pract 47.8 (2006): 430-431.
3.  Head E, Moffat K, Das P, etal. (3-Amyloid deposition and tau phosphorylation in clinically characterized aged cats. Neurobiol Aging 2005; 26(5):749-763.
4.  Landsberg G. Behavior problems of older cats. In: Schaumburg I, ed. In Proceedings AVMA 135^m annual meeting, 1998:317-320.
5.  Porter VR, Buxton WG, Fairbanks LA, etal. Frequency and characteristics of anxiety among patients with Alzheimer’s disease and related dementias. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003; 15:180-186.
6.  Chase MH. Sleep patterns in old cats. In: Chase MH, ed. Sleep disorders: basic and clinical research. New York: Spectrum Publications, 1983;445-448.
7.  Zhang JH, Sampogna S, Morales FR, etal. Age-related changes in cholinergic neurons in the laterodorsal and the pedunculo-pontine tegmental nuclei of cats: A combined light and electron microscopic study. Brain Res 2005;1052:47-55.
8.  Cummings BJ, Satou T, Head E, etal. Diffuse plaques contain С-terminal A beta 42 and not A beta 40: evidence from cats and dogs. Neurobiol Aging 1996;17:653-659.
9.  Gunn-Moore DA, McVeeJ, Bradshaw, JM, etal. (3-Amyloid and hyper-phosphorylated tau deposition in cat brains. J Feline Med Surg 2006;8:234-242.
10.  US marketing research summary. Omnibus study on aging pets. Topeka (KS): Hill’s Pet Nutrition, Inc; 2000.
11.  Salvin HE, McGreevy PD, Sachdev PS, etal. Under-diagnosis of canine cognitive dysfunction: A cross-sectional survey of older companion dogs. Vef J2010;184(3):277-281.
12.  Moffat KS, Landsberg GM. An investigation of the prevalence of clinical signs of cognitive dysfunction syndrome (CDS) in cats. J Am Anim Hosp Assoc 2003;39:512.
13.  Landsberg GM, Denenberg S, Araujo JA. Cognitive dysfunction in cats: A syndrome we used to dismiss as “old age”. J Feline Med Surg 2010, 12(11 ):837-848.
14.  Gunn-Moore DA. Cognitive dysfunction in cats: clinical assessment and management. Top Companion Anim Med 2011 ;26( 1): 17-24.
15.  Clarke DE. The crystalline components of dental calculus in the domestic cat. J Vet Dent 1999;16:165-168.
16.  Clarke SP, Bennett D. Feline osteoarthritis: A prospective study of 28 cases. J Small Anim Pract 2006;47(8):439-445.
17.  Landsberg G. Therapeutic options for cognitive decline in senior pets. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42:407-413.
18.  Gunn-Moore DA, Moffat K, Christie LA, etal. Cognitive dysfunction and the neurobiology of aging in cats. J Small Anim Pract 2007;48:546-553.
19.  Houpt K, Levine E, Landsberg G, ef at. Antioxidant fortified food improves owner perceived behavior in the aging cat. In Proceedings, ESFM Feline Conference 2007; Prague, Czech Republic.
20.  Messonier SP. Cognitive disorder (senility). In: The natural health bible for dogs and cats. Roseville: Prima Publishing, 2001:56-57.
21.  Trevizan L, de Mello-Kessler A, Bigley KE, etal. Effects of dietary mediumchain triglycerides on plasma lipids and lipoprotein distribution and food aversion in cats. Am J Vet Res 2010;71 (4):435-440.
22.  Araujo JA, Faubert ML, Brooks ML, etal. NOVIFIT® (NoviSAMe®) tablets improve executive function in aged dogs and cats: implications for treatment of cognitive dysfunction syndrome. IntJAppI Res Vet Med 2012,10( 1 ):90.