Карен Оверолл (Karen Overall) МА, VMD, PhD
Центр нейробиологии и этологии, отделение зоопсихологии (Школа медицины при университете штата Пенсильвания, Филадельфия, США)
Доктор Карен Оверолл — обладательница диплома Американской коллегии этологов, сертифицированный зоопсихолог, научный сотрудник Центра нейробиологии и этологии при университете штата Пенсильвания. Ее научные интересы сосредоточены на генетике нейроэтологических реакций и на исследовании реактивности собак, связанной с когнитивными процессами, тревожностью и шумовыми воздействиями. Издательство Elsevier в настоящее время готовит к выпуску ее новую книгу с видеоприложением, «Справочник по клинической зоопсихологии кошек и собак». Доктор Оверолл — главный редактор периодического издания Journal of Veterinary Behavior: Clinical Applications and Research. В 2005 году она была избрана Докладчиком года в области ветеринарии мелких животных на Североамериканской ветеринарной конференции.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
- Признанию поведенческой ветеринарной медицины способствовало развитие нейропсихофармакологии
- Психотерапевтические вещества, применяющиеся для корректировки поведения, улучшают результаты лечения и ускоряют их получение
- Неспецифичное лечение поведенческих расстройств неприемлемо. Очень важны точные диагностические критерии диагностики и лечение, направленное на механизмы, вызвавшие расстройство
Введение
При проблемах с поведением животных медикаментозное лечение следует использовать как часть комплексной терапевтической программы. Чтобы скорректировать поведение, необходимо приложить серьезные усилия, но некоторые лекарства позволяют облегчить эту работу. К сожалению, «быстрых решений» для поведенческих проблем не существует: неуместное использование лекарств, в лучшем случае, подавит или замаскирует неправильное поведение, не затрагивая процессов или условий, которые являются его причиной. Более того, новые, более специфичные и эффективные лекарства действуют не сразу, и между началом приема и явными изменениями в поведении пациента может пройти относительно долгий период времени. Не понимая изложенных в этой статье механизмов действия препаратов, клиенты и ветеринарные врачи могут счесть лечение безуспешным, в то время как в действительности оно может дать отличный результат. Поведенческая ветеринарная медицина и лечение поведенческих расстройств — непростые задачи, но ветеринарные врачи с грамотным и разумным подходом к проблеме могут реально помочь сохранить здоровье и улучшить качество жизни своих пациентов и их владельцев. Нелишне отметить, что проблемы с поведением остаются основной причиной эвтаназии собак и кошек и отказа владельцев от содержания животных в доме.
Значение точного диагноза
Большинство поведенческих характеристик наилучшим образом описываются с помощью нелинейных моделей (т. е. описывающих многофакторные, гетерогенные нарушения). Например, нет идеального препарата против кошачьих «меток мочой», поскольку они могут являться поведенческой чертой, нормальным поведением для данного вида, неспецифическим признаком или фенотипическим диагнозом. Мечение может быть вызвано целым спектром социальных обстоятельств и различных взаимосвязанных нейрохимических взаимодействий. Важно, что не всегда одни и те же проблемы имеют одинаковые причины, и понимание этих различий очень важно для рационального использования влияющих на поведение препаратов. Например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) различаются по структуре, но все их структурные и функциональные различия находятся в определенных пределах, отличая их от трициклических антидепрессантов (ТСА) и других групп применяемых препаратов. Если первый выбранный препарат не действует на животное, другой может подействовать, поскольку нейрохимические профили пациентов различаются, даже когда они демонстрируют одни и те же поведенческие черты.
Подействует ли лечение?
Хотя лекарство само по себе может привести животное в целом в менее тревожное состояние — однако, если животное продолжает подвергаться тем же социальным и физическим воздействиям, улучшения от медикаментозного лечения будут минимальными. Такое простое и неправильное применение лекарств вселяет во многих ветеринарных врачей ложную уверенность, что лекарство не работает. Это совершенно не верно, так как многие новые препараты и усиливающие их действие диеты обладают огромным потенциалом для улучшения качества жизни проблемных домашних животных и их владельцев. Разумное применение препарата должно рассматриваться как основная часть гуманного лечения наших пациентов.
Нежелательные действия
Владельцев животных беспокоят возможные побочные действия лекарств, и ветеринарный врач должен четко осознавать существующий риск. «Общие» побочные действия на самом деле не слишком общие и проявляются, в основном, как кратковременные изменения. К типичным эффектам относятся нарушения работы пищеварительного тракта, изменение аппетита, седация, изменение — обычно увеличение — частоты сердечных сокращений. Для подавляющего большинства пациентов побочные действия будут действительно кратковременными, наблюдающимися в течение первой недели. Однако если какое-либо побочное действие не проходит, владелец должен понять, что у его питомца могут быть серьезные проблемы. По этой причине важно стимулировать владельцев постоянно контролировать, как их животные реагируют на лечение и нет ли побочных эффектов.
Многие бензодиазепины (BZ) могут оказывать седативное действие, однако у ряда широко используемых современных препаратов (например, алпразолама, оксазепама, клоназепама) этот эффект менее выражен, чем у диазепама и хлоразепата. Желательно, чтобы после введения любых BZ животному владелец имел возможность наблюдать за ним. Первые дозы препарата животное должно получить, когда владелец дома и может контролировать состояние своего питомца. Поскольку наиболее сильные побочные эффекты от ТСА и SSRI затрагивают сердце, клиентам следует научиться измерять пульс животному. Небольшое учащение сердцебиения неопасно, в то время как сильное и длительное является проблемой и может быть первым признаком развивающегося серотонинового синдрома, и необходимо научить владельца понимать, какое увеличение пульса является значительным. По этой причине рекомендуется проведение ЭКГ всем животным, которым предстоит анестезия или седация, а также имеющим в анамнезе аритмию, болезни сердца, негативную реакцию на медикаменты или получающим более одного препарата (10) (Рисунок 1).
Большинство препаратов, влияющих на поведение, выводятся через почки и печень, так что важно провести тесты до начала приема подобных препаратов. Болезни печени и сердечная аритмия не обязательно являются противопоказаниями для приема лекарств, но знание о том, что они есть, поможет подобрать дозу и предсказать побочные эффекты. Владельцы должны получить полный список всех возможных неприятных действий препарата. Также нужно, чтобы они связались с ветеринарным врачом при первых признаках любых проблем. Обученные владельцы будут лучше контролировать своих питомцев, будут с большей готовностью применять лекарства, и поведение питомца изменится соответствующим образом. Важно заметить необычную или выраженную седативную реакцию питомца, чтобы назначить более подходящее лечение, если это необходимо (Рисунок 2).
Взаимодействие различных препаратов
Все психотропные препараты могут взаимодействовать с другими лекарствами. Например, применение ТСА, SSRI и препаратов близких групп будет причиной ложно низкого уровня тиреоидных гормонов. Периодически возникала тенденция неспецифически лечить тироксином собак с расстройствами поведения и пограничными значениями уровня тиреоидов. В настоящее время убедительно показано, что большинство нарушений поведения не имеют прямой связи с дисфункцией щитовидной железы, хотя такая дисфункция определенно может влиять на поведение. Считается, что многие серотонинергические вещества понижают судорожный порог, так что пациентам, страдающим эпилепсией, их назначают с осторожностью. Нет данных, что состояние беспокойства и тревоги понижает судорожный порог, и, следовательно, что лечение таких состояний может значимо его повысить, что позволило бы уменьшить количество необходимых противосудорожных лекарств.
Наконец, принимая решение о приеме влияющих на поведение препаратов, необходимо обратить внимание на семью владельца. Часто встречается злоупотребление лекарствами, и многие препараты, применяющиеся для лечения расстройств поведения животных, очень опасны для человека.
Эффективность и механизм действия
Обзор нейрохимических функций и характеристик различных веществ позволит понять, какие препараты и в каких случаях можно использовать.
Серотонин
Существует четырнадцать классов рецепторов серотонина, но считается, что на поведение и настроение влияют в первую очередь рецепторы 5-НТ1. Показатель обмена 5-НТ — уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ШАА) в моче — обычно используется, чтобы оценить нейрохимические нарушения у психиатрических пациентов-людей. Он выглядит перспективным для ветеринарной поведенческой медицины. Препараты, наиболее сильно влияющие на рецепторы серотонина — ТСА и SSRI, ингибирующие обратный захват серотонина, и агонисты, такие как буспирон. Заметим, что пищевые добавки, созданные, чтобы усилить 5-НТ, могут не иметь такого же эффекта, как фармакологические препараты, поскольку 5-НТ с трудом преодолевает гематоэнцефалический барьер.
Норадреналин/норэпинефрин (NA/NE)
Известно, что NE влияет на настроение, функциональность системы положительного подкрепления, поведенческую активацию. Было показано, что уровень NE понижен при депрессии и повышен при маниакальных состояниях. Через NE, в частности, действуют ТСА и рецепторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (RSNI, например, венфлаксин). SSRI могут оказывать незначительное (и при этом вариабельное) воздействие на NE.
Дофамин
Дофамин распределен в мозге неоднородно, значительное количество его обнаруживается в полосатом теле (corpus striatum), являющемся частью экстрапирамидной системы, участвующей в регуляции координации движений. Метаболит дофамина — гомованилиновая кислота (NVA) — используется для оценки обмена дофамина у человека, но в ветеринарной медицине возможности этого метода пока мало изучены. В мозге существует несколько типов дофаминовых рецепторов, аффективные расстройства и стереотипия затрагивают большинство из них. Избыток дофамина может быть связан с развитием стереотипии.
Гамма-аминомасляная кислота (GABA)
GABA является тормозным нейромедиатором. Существует две основных группы рецепторов GABA (А и В). Для нас интересна в первую очередь первая группа, на которую могут оказывать стимулирующее воздействие барбитураты и бензодиазепины.
Возбуждающие аминокислоты (ЕАА)
ЕАА (глутамат, аспартат и, возможно, гомоцистеин) являются нейромедиаторами быстрого возбуждения. Они синтезируются на аномальном уровне при агрессивных, импульсивных, шизофренических нарушениях. Блокаторы кальциевых каналов могут оказать воздействие на состояния, связанные с повышенным уровнем глутамата. Барбитураты и прогестерон подавляют возбуждающий ответ на глутамат. Так действует мемантин, препарат, одобренный для лечения болезни Альцгеймера у человека.
Другие химические медиаторы
Оксид азота (N0) и метаболиты арахидоновой кислоты (например, простагландины) могут опосредовать высвобождение нейромедиаторов. Они синтезируются по необходимости и активируются при увеличении уровня кальция, так что на них можно воздействовать с помощью блокаторов кальциевых каналов.
Основные группы препаратов, применяемых в поведенческой ветеринарной медицине
Отметим, что в современной поведенческой ветеринарной медицине применение антигистаминовых, антисудорожных препаратов, прогестинов/эстрогенов, симпатомиметиков/стимуляторов, транквилизаторов и наркотических агонистов/антагонистов ограничено.
Транквилизаторы
Транквилизаторы заслуживают особого внимания, поскольку они уменьшают спонтанную активность, приводя к ослаблению реакции на внешние или социальные стимулы, сильно влияя на любые изменения в поведении.
- Нейролептические бутирофеноны, такие как галоперидол, уменьшают и нормальную, и аномальную активность, и из-за побочных действий, связанных с наиболее эффективным способом введения (внутривенно), их применение ограничено.
- Применение фенотиазинов (хлорпромазин, промазин, ацепромазин) устарело. Все фенотиазепамы при длительном применении оказывают побочные действия (например, вызывают сердечно-сосудистые и экстрапирамидные нарушения). Ацепромазин делает животных более чувствительными к шумам и пугливыми, а также может с течением времени усиливать тревожные расстройства. Он абсолютно неприменим для пациентов, страдающих боязнью звуков. Ацепромазин нельзя использовать для корректировки поведения, если нет задачи оказать на собаку сильнейший седативный эффект.
Бензодиазепины (BZ)
По сравнению с барбитуратами, BZ относительно безопасны для коры головного мозга. И барбитураты, и BZ воздействуют на GABAa рецепторы, но из- за пагубного влияния барбитуратов на сознание для лечения тревожности и агрессии стали применять BZ и ТСА. В низких дозах BZ действуют как успокоительные или мягкие седативные средства, снимая перевозбуждение и способствуя спокойной активности. В умеренных дозах действуют как средство, снимающее тревожность, облегчая социальное взаимодействие более эффективным образом. В высоких дозах проявляется снотворный эффект, препараты облегчают засыпание. Атаксия и чрезмерное угнетение ЦНС возникают только при значительно больших дозах, чем требуется для достижения успокоительного действия. Бензодиазепины снижают мышечный тонус независимо от их успокаивающего действия, они могут неспецифически расслаблять мышцы животного. Некоторые новые BZ, такие как клоназепам, вызывают расслабление мышц при меньших дозах, чем те, которые влияют на поведение. Если пациент отвечает на препарат, BZ можно применять для лечения беспокойств и боязни определенных событий, таких как гроза, фейерверки, или для снятия паники, вызванной сигналом, ассоциирующимся у животного с уходом людей, например звуком будильника. Чтобы лекарство подействовало, его необходимо дать пациенту по крайней мере за час до ожидаемого стимула и желательно до того, как пациент начнет проявлять признаки беспокойства. Улучшенные схемы лечения позволяют назначать многократное применение, а также совместное использование с ТСА или SSRI. Правильный алгоритм приема алпразолама приведен в Таблице 1.
Таблица 1.
Схемы применения алпразолама при панике и тяжелом дистрессе
| Алпразолам: рекомендуемая доза для собак 0,02-0,04 мг/кг. Например, для собаки средних размеров это может быть 0,25-0,5 мг каждые 12 часов или 4-6 часов, если это необходимо |
| Алпразолам — «препарат выбора» при панических расстройствах у собак, и он может оказать неоценимую помощь в лечении. Его можно применять тремя способами: превентивно, при умеренной выраженности симптомов и для купирования острых приступов паники. Многим пациентам приносят пользу все три способа воздействия. Отметим, что не на всех пациентов действуют BZ, и что у некоторых они вызывают парадоксальные реакции. Эта схема позволит владельцам понять, поможет ли препарат их питомцу |
| Превентивный прием: производится, когда владелец ожидает появления провоцирующих стимулов: гость, длительная прогулка при плотном дорожном движении, приближение грозы. Дайте собаке 0,25 мг препарата за 2 часа и затем повторите прием той же или половинной дозировке за 30 минут до ожидаемого события. Повторяйте, если это необходимо, каждые 4-6 часов, применяя более или менее высокую дозу. Начните с низкой дозы, так как препарат накапливается |
| Прием при умеренно выраженных симптомах: если собака реагирует на некоторые раздражители (неожиданная гроза, паника от одиночества), так что владельцу не удается в течение 5 минут успокоить ее, можно дать ей 1/2 или целую таблетку 0,25 мг. Если расстройство проявляется на прогулке (т. е. вызвано шумом), то владелец может продолжить или прекратить прогулку в зависимости от состояния собаки, но очень важно, чтобы реакция страха не закрепилась. В этом случае желательно дать собаке 1/2 или целую таблетку 0,25 мг. Владелец научится различать, когда лекарство не нужно, а когда лучше дать его заранее, чтобы избежать расстройств |
| Очевидно, что в беспокойные дни сочетание описанных выше стратегий является наилучшим выбором. Например, владелец может дать дозу при пробуждении животного, повторить прием через 2 часа и затем за 30 минут до ожидаемого травмирующего события, и продолжить давать по половине или целой таблетке по необходимости, в зависимости от степени расстройства. Если владелец сможет предупредить развитие дистресса, собака будет меньше нуждаться в лекарствах в будущем |
| При панике: при симптомах панической атаки немедленно дать собаке полную дозу. Если спустя 30 минут собака все еще возбуждена, дайте еще половину дозы. Таблетку можно растворить в очень маленьком количестве жидкости, или она сама растворится в пасти у собаки |
| Сходные алгоритмы приема алпразолама — хотя и в самых низких дозировках — также помогут кошкам с патологическими расстройствами. Наиболее важным может стать применением алпразолама до и после поездки к ветеринарному врачу и во время любых путешествий |
Ингибиторы моноаминоксидазы (MAOI)
MAOI усиливают действие дофамина, норэпинефрина, эпинефрина и 5-НТ и таким образом «улучшают настроение». MAOI селегилин применяется для лечения когнитивных нарушений у кошек и собак. Он довольно специфичен к дофамину и замедляет разрушение нейронов, которое может привести к уменьшению когнитивных возможностей. Из-за возраста животных, которым, как правило, рекомендуют селегилин, лечение обычно бывает пожизненным, если не вызывает серьезных побочных эффектов. Животным, не страдающим когнитивными нарушениями, селегилин не поможет, но его амфетамин-подобные метаболиты могут вызвать возбуждение.
Трициклические антидепрессанты (ТСА)
ТСА по структуре схожи с фенотиазиновыми антипсихотическими веществами. Они применяются для лечения различных ментальных расстройств у человека несмотря на то, что часто оказывают побочные эффекты (сухость во рту, заторможенность, гипотония). При лечении собак побочные действия проявляются реже, но могут включать расстройства желудочно-кишечного тракта, изменение аппетита и устойчивую тахикардию. Эти проблемы решаются отменой препарата. Побочное действие ТСА, связанное с гистамин-блокирующей функцией, можно применять для лечения зуда; в первую очередь для этих целей используется ТСА доксепин. Отметим, что если исходное соединение вызывает у животного проявление побочных эффектов, то отдельные промежуточные метаболиты этого вещества часто могут с успехом применяться для лечения того же пациента. Например, кошки, у которых во время приема амитриптилина появилась заторможенность или тошнота, могут нормально переносить лечение нортриптилином в той же дозировке.
Таблица 2. S
Выбор препарата группы TCA/SSRI в зависимости от клинического состояния
| Диагноз/тип расстройства | «Препарат первого выбора» |
| Нарколепсия | Амипрамин |
| Умеренная, относительно неспецифичная тревожность | Амитриптилин |
| Умеренная, относительно неспецифичная тревожность, при которой желательно избегать седации | Нортриптилин |
| Социальные фобии/тревожность при социальных взаимодействиях | Пароксетин |
| Паника/генерализованная тревожность | Сертралин |
| Вспышки агрессивности/импульсивность/острые приступы тревожности | Флюотексин |
| Ритуалистическое поведение, связанное с тревожностью/OCD | Кломипрамин |
Применение ТСА противопоказано животным с задержкой мочи, глаукомой и неконтролируемой сердечной аритмией (1). Большие дозы ТСА могут вызывать эутиреоидный синдром. Детальное лабораторное исследование старых и больных животных убедительно показало, что большие дозы ТСА могут изменить уровень ферментов печени. Экстремально высокие дозы вызывают судороги, нарушения работы сердца и токсичны для печени. Кошки, по-видимому, более чувствительны ко всем ТСА, чем собаки. Однако эти препараты с огромным успехом применяются для лечения множества нарушений у собак и кошек, таких как состояние тревожности, вызванное разлукой с владельцем, генерализованная тревожность, которая может предшествовать отправлению естественных надобностей в неположенных местах и агрессивному поведению, зуд, который может быть связан с самокалечением, дерматитом от вылизывания конечностей, компульсивным грумингом, и некоторые нейролептические расстройства.
Амитриптилин хорошо помогает и при генерализованной тревожности, и при тревожности, вызванной разлукой с владельцем. Имипрамин применяется для лечения небольших расстройств внимания у людей и может быть полезен при слабой нарколептии у собак.
Производные ТСА, карбамазепины, успешно применяются для контроля перевозбуждения при эпилептических припадках у собак. Кломипрамин, вещество, некоторые промежуточные продукты метаболизма которого действуют как SSRI, успешно используется для лечения обсессивно-компульсивных расстройств (OCD) (3) у собак и тревожности, вызванной разлукой с владельцем (4).
Частичные агонисты серотонина
Частичные агонисты серотонина (например, буспирон) имеют мало побочных эффектов, не оказывают негативного влияния на сознание, способствуют реабилитации, воздействуя на внимание, возбуждение, сознание, регуляцию настроения, могут помочь при лечении агрессии, связанной с неправильными социальными взаимодействиями. Буспирон с разной степенью успешности используется при лечении агрессии у собак, ритуалистичного или стереотипического поведения собак и кошек, самокалечения и, возможно, OCD, фобии грозы, мечения у кошек, а также может оказаться полезным для терапии жертвы при истинной агрессии в социальной группе у кошек. Однако буспирон делает кошку менее тревожной и более общительной, и самоуверенной, что может привести к конфронтации.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI)
SSRI (флюоксетин, пароксетин, сертралин и флювоксамин, а также кломипрамин, который конвертируется в SSRI) являются производными ТСА. Флюоксетин эффективен при лечении сильной агрессии, тревожности, паники, OCD. Пароксетин применяется при лечении депрессии, социальной тревожности и возбуждения, вызванного депрессией. Сертралин хорошо помогает при генерализованной тревожности и панических расстройствах. Лечение должно длиться шесть-восемь недель до закрепления эффекта. В Таблице 2 показано, в каких случаях и какие ТСА и SSRI предпочтительно назначать.
Ингибиторы обратного захвата/ антагонисты серотонина 2A (SARI)
Недавно внимание врачей привлек SARI тразадон, который может применяться при паниках и фобиях, поскольку является вспомогательным веществом при лечении с помощью BZ, ТСА и/или SSRI. Для этого препарата не существует установленной дозы, в отчетах упоминаются дозировки от 1,7 до 9,5 мг/кг/день (6).
Избранные фармакологические препараты, которые можно применять для лечения поведенческих расстройств у кошек
| Препарат и формы его выпуска | Дозировки и рекомендации по применению |
| Алпразолам (таблетки: 0,25; 0,5; 1 и 2 мг, таблетки с риской: 1 и 2 мг) | Начальная доза 0,0125-0,025 мг/кг перорально каждые 12 ч. Из-за разницы в метаболизме мелкие кошки могут усвоить относительно большую часть дозы, а крупные — относительно меньшую, и, так как все BZ липофильны, у тучных кошек они медленнее выводятся, поэтому начать в этом случае следует с более низкой дозы. Дозировку следует постепенно увеличивать, чтобы увидеть, достигается ли желаемый эффект ПРИМЕЧАНИЕ: все BZ могут вызвать парадоксальные реакции у собак, кошек и приматов, но то, что такие реакции возникли на один BZ, не означает, что они появятся и при приеме другого |
| Амитриптилин (таблетки: 10, 25, 50, 75, 100, 150 мг) | 0,5-2,0 мг/кг перорально каждые 12-24 ч; начать с 0,5 мг/кг перорально каждые 12 ч |
| Кломипрамин (для человека капсулы: 25, 50, 75 мг: для животных таблетки с риской: 20, 40, 80 мг) | 0,5 мг/кг перорально каждые 24 ч |
| Клоназепам (таблетки: 0,125; 0,25; 0,5; 1 и 2 мг) | 0,1 -0,2 мг/кг перорально каждые 12-24 ч |
| Клоразепат (таблетки: 3,75; 7,5; 11,25; 15; 22,5 мг; капсулы: 3,75; 7,5; 15 мг) | 0,5-2,2 мг/кг перорально при тяжелом дистрессе; 0,2-0,4 мг/кг каждые 12-24 ч |
| Диазепам (таблетки: 1, 2, 5, 10 мг; раствор: 5мг/мл) | 0,2-0,4 мг/кг перорально каждые 12-24 ч; начать с 0,2 мг/кг перорально каждые 12 ч |
| Доксепин (капсулы: 10, 25, 50, 75, 100, 150 мг; раствор: 10мг/мл) | 0,5-1 мг/кг перорально каждые 12-24 ч; начинать постепенно |
| Флюоксетин (капсулы: 10, 20 мг; раствор: 5 мг/мл) | 0,5-1 мг/кг перорально каждые 24 ч |
| Флювоксамин (капсулы: 10, 20 мг) | 0,25-0,5 мг/кг перорально каждые 24 ч |
| Имипрамин (таблетки: 10, 25, 50 мг; капсулы: 75, 100, 125, 150 мг) | 0,5-1 мг/кг перорально каждые 12-24 ч; начать с 0,5 мг/кг перорально каждые 12 ч |
| Нотриптилин (капсулы: 10, 25, 50, 75 мг) | 0,5-2 мг/кг перорально каждые 12-24 ч |
| Оксазепам (таблетки: 15 мг; капсулы: 10, 15, 30 мг) | 0,2-0,5 мг/кг перорально каждые 12-24 ч; большая доза: 1,0-2,5 мг/кг перорально каждые 12-24 ч; 3 мг/кг перорально для стимуляции аппетита |
| Пароксетин (таблетки: 10, 20, 30, 40 мг; суспензия: 10 мг/5 мл) | Начальный курс: 0,5 мг/кг перорально каждые 24 ч в течение 6-8 недель |
| Протриптилин (таблетки: 5,10 мг) | 0,5-1 мг/кг перорально каждые 12-24 ч; начать с 0,5 мг/кг перорально каждые 12 ч |
| Селегилин (таблетки: 5, 10, 15, 30 мг) | 0,25-0,5 мг/кг перорально каждые 12-24 ч; начинать постепенно |
| Сертралин (таблетки: 25, 50, 100 мг) | 0,5 мг/кг перорально каждые 24 ч в течение 6-8 недель |
| Триазолам (таблетки: 0,125; 0,25 мг) | 2,5-5 мг на кошку перорально каждые 8 ч |
Другие вспомогательные вещества
Бета-блокаторы применяются для лечения таких проблем, как самоповреждения, нарушение поведения, слабоумие, аутизм и шизофрения у человека. Старые бета-блокаторы, такие как пропранолол, были не слишком эффективны для лечения агрессии у животных, но в сочетании с ТСА или SSRI были довольно успешны при лечении некоторых тревожных состояний и шумовых фобий. Пиндолол успешно применялся для усиления действия ТСА или SSRI и для скорейшего получения результатов лечения (7). Список упоминаемых препаратов и релевантные дозы показаны в Таблицах За и ЗЬ.
Одновременное назначение нескольких препаратов, работа с владельцами и контроль состояния пациента
Предпочтительно отменять пациенту препараты одной группы, прежде чем назначать препараты другой; однако одновременное назначение нескольких лекарств может быть безопасным, разумным и недорогим, может сохранить животному жизнь, но требует хорошего понимания механизмов действия этих препаратов. В Таблице 4 приведено несколько примеров сочетаний лекарств, которые могут быть эффективными. SSRI не следует применять вместе с MAOI из-за риска развития серотонинового синдрома (8), одновременно принимать буспирон и SSRI следует с осторожностью. Если нужно перейти с SSRI на MAOI или наоборот, рекомендуется сделать между этими препаратами двухнедельный перерыв в приеме лекарств.
Избранные фармакологические препараты, которые можно применять для лечения поведенческих расстройств у собак
| Препарат и формы его выпуска | Дозировки и рекомендации по применению |
| Алпрозолам (таблетки 0,25, 0,5, 1, 2 мг; таблетки с риской: 1 и 2 мг) | 0,01-0,1 мг/кг в случае необходимости при фобиях и панических атаках; 0,02-0,04 мг/кг при грозе; летаргическое состояние и нарушение координации может возникнуть при приеме препарата в больших дозах (0,75-4,0 мг на собаку в день); можно медленно увеличить дозу до 4,0 мг на собаку в день; если низкие дозы дают некоторый результат (начинают не более чем с 1 мг для собаки весом 25 кг, другой вариант — начать с 0,25 мг, но принимать каждые 2-4 ч до достижения эффекта, затем эта суммарная доза станет стартовой). Если результата нет при дозировке 4 мг, то этот препарат вряд ли поможет данной собаке |
| Амитриптилин (таблетки: 10, 25, 50, 75, 100, 150 мг) | Для начала 1-2 мг/кг перорально каждые 12 ч |
| Буспирон (таблетки: 5, 10 мг) | 1 мг/кг перорально каждые 8-24 ч (при легкой тревожности) 2,5-10 мг/кг перорально каждые 8-24 ч (при легкой тревожности) 10-15 мг/кг перорально каждые 8-12 ч (при более сильной тревожности, а также при страхе грозы) |
| Карбамазепин (таблетки с риской: 200 мг; жевательные таблетки с риской: 100 мг) | 4-8 мг/кг перорально каждые 12 ч; 0,5-1,25 мг/кг перорально каждые 8 ч; 4-10 мг/кг вдень, разделить дневную дозу, принимать через 8 ч |
| Хлордиазепоксид (таблетки: 5, 10,25 мг, также доступен как препарат для инъекций) | 2,2-6,6 мг/кг перорально в случае необходимости (начинать постепенно) |
| Кломипрамин (для человека капсулы: 25, 50, 75 мг; для животных таблетки с риской: 20, 40, 80 мг) | 1 мг/кг перорально с интервалом 12 часов в течение 2 недель, затем 2 мг/кг перорально с интервалом 12 часов еще 2 недели, затем 3 мг/кг перорально с интервалом 12 часов 4 недели, и затем поддерживающая доза 2 мг/кг перорально через 12 ч не менее 8 недель Может понадобиться более высокая поддерживающая доза. Постоянная дозировка связана с небольшим увеличением побочных эффектов NB: Прием с интервалом 24 часа недостаточен для огромного количества животных, в частности для животных с множеством симптомов, с застарелыми проблемами или очень молодых |
| Клоназепам (таблетки: 0,125; 0,25; 0,5; 1 и 2 мг) | 0,125-1,0 мг/кг перорально с интервалом 12; диапазон может доходить до 0,01-0,1 мг/кг при необходимости, при фобиях и панических атаках. При дозах выше 4 мг/день могут возникать летаргические состояния и нарушение координации, но более высокие дозы можно применять, если доходить до них пошагово и если от более низких доз был какой- то эффект (начинать с 1-2 мг на 25 кг веса собаки) |
| Клоразепат (таблетки: 3,75; 7,5; 11,25; 15; 22,5 мг; капсулы: 3,75; 7,5; 15 мг) | 0,5-2,2 мг/кг перорально, по крайней мере, за час до беспокоящего события (отъезд) или ожидаемого шума (гроза, салют); при необходимости повторить прием через 4-6 часов; 11,25-22,5 мг на собаку перорально с интервалом 24 ч (-22,5 мг на крупную собаку; -11,25 мг на собаку средних размеров; — 5,6 мг на маленькую собаку) |
| Диазепам (таблетки: 1,2, 5, 10 мг; раствор: 5 мг/мл) | 0,5-2,2 мг/кг перорально, по крайней мере, за час до беспокоящего события (отъезд) или ожидаемого шума (гроза, салют); при необходимости повторить прием через 4-6 часов |
| Доксепин (капсулы: 10, 25,50,75,100, 150 мг; раствор: 10 мг/мл) | 3-5 мг/кг перорально каждые 8-12 ч |
| Флюоксетин (капсулы: 10, 20 мг; раствор: 5 мг/мл) | 1 мг/кг перорально каждые 12-24 ч в течение 6-8 недель |
| Флюоксамин (таблетки: 25,50,100 мг) | 1 мг/кг перорально каждые 12-24 ч в течение 6-8 недель |
| Имипрамин (таблетки: 10, 25,50 мг; j капсулы: 75, 100, 125, 150 мг) | 2,2-4,4 мг/кг перорально каждые 12-24ч; 1-2 или 2-4 мг/кг перорально каждые 12-24 ч (начинать постепенно) |
| Нотриптилин (капсулы: 10, 25, 50, 75 мг; раствор: 10мг/5мл) | 1-2 мг/кг перорально с интервалом 12 ч |
| Оксазепам (таблетки: 15 мг; капсулы: 10, 15, 30 мг) | 0,2-1 мг/кг перорально каждые 12-24 ч |
| Пароксетин (таблетки: 10, 20, 30,40 мг; суспензия: 10 мг/5 мл) | 1 мг/кг перорально каждые 24 ч в течение 6-8 недель |
| Протриптилин (таблетки: 5,10 мг) | 5-10 мг на собаку перорально каждые 12-24 ч (нарколептик) |
| Селегилин (таблетки: 5, 10, 15,30 мг) | 0,5-1 мг/кг перорально каждые 24 ч в течение 6-8 недель |
| Сертралин (таблетки: 25,50, 100 мг) | 1 мг/кг перорально каждые 24 ч в течение 6-8 недель |
| Триазолам (таблетки: 0,125; 0,5 мг) | 0,125- 1 мг/кг перорально каждые 12 ч; диапазон: 0,01-0,1 мг/кг перорально по необходимости |
Одновременный прием ТСА и BZ увеличивает уровень в плазме обоих препаратов и может замедлить выведение флюоксетина. SSRI можно применять вместе с ТСА, и их сочетание может дать результат быстрее, чем каждый из этих препаратов по отдельности. Такое комбинированное лечение позволяет снизить дозу каждого компонента, что минимизирует побочные действия, при этом до предела увеличивая эффективность. Кроме того, BZ можно применять по необходимости, чтобы ослабить или предотвратить острые вспышки тревожности у пациентов, ежедневно получающих ТСА или SSRI. В сочетании BZ и ТСА/SSRI способны ускорить лечение и предотвратить острые приступы тревожности, одновременно с лечением регулярно возникающих тревожных состояний.
Владельцы должны понять, что при приеме новых, более специфичных и эффективных лекарств, между временем начала приема и видимыми изменениями в поведении пациента пройдет относительно долгий период времени. Кроме того, необходимо постоянно контролировать состояние пациента. Всем пациентам необходимо проводить физические тесты и лабораторные анализы ежегодно, пожилым животным чаще. Связанные с возрастом изменения приводят к ухудшению выведения из организма некоторых ТСА. Доза лекарства должна подбираться с учетом возраста. Очевидно, что, если пациент заболевает, или у него проявляются побочные эффекты препарата, дозировку следует пересмотреть.
Отменять препараты, влияющие на поведение, рекомендуется постепенно. В Таблице 5 приведена схема постепенного прекращения приема. Это минимизирует возможность появления признаков синдрома отмены, в том числе синдрома отмены серотонина (9, 10), и позволяет определить минимальную эффективную дозировку. Пациенты с синдромом отмены становятся угрюмыми и апатичными, но обычно это проходит в течение недели, однако если симптомы сохраняются, необходимо пересмотреть решение об отмене препарата. Отмена препаратов с
Примеры сочетаний препаратов, которые позволят увеличить эффективность и уменьшить дозировку каждого из них длительным периодом полувыведения (например, флюотексин) с меньшей вероятностью вызовет проблемы, чем прекращение приема препаратов с коротким периодом полужизни основного вещества или его метаболитов (например, пароксетина). SSRI, обладающие наибольшими возможностями обратного захвата (пароксетин), с большей вероятностью вызовут серотониновый синдром.
| Амитриптилин (ТСА) + Флюоксетин (SSRI) |
| Амитриптилин (ТСА) + Флюоксетин (SSRI) + Алпразолам (BZ) |
| Амитриптилин (ТСА) + Алпразолам (BZ) |
| Флюоксетин (SSRI) + Алпразолам (BZ) |
| Кломипрамин (ТСА) + Алпразолам (BZ) |
| Кломипрамин (ТСА) + Диазепам (BZ)* |
| Амитриптилин (ТСА) + Диазепам (BZ)* |
| Селегилин (MAOI) + Диазепам (BZ) |
| Селегилин (MAOI) + Алпразолам (BZ) |
| Пароксетин (SSRI) + Алпразолам (BZ) |
* может иметь некоторый седативный эффект.
Таблица 5.
Алгоритм длительности курсов применения и отмены препаратов
1. Лечение проводят столько, сколько потребуется, чтобы получить результат, следующим образом:
|
| 2. Применяют до получения удовлетворительного результата: либо до отсутствия связанных с диагнозом симптомов, либо до их проявления на устойчиво низком уровне в течение 1-2 месяцев и более |
| 3. Проводят терапию столько времени, сколько потребуется, чтобы достичь результатов, указанных в пункте 2, это позволит быть уверенным в надежности достигнутого результата. Этот этап продлится не менее, чем еще 1-2 месяца |
| 4. Отменяют на протяжении такого же времени, какое потребовалось для выполнения пункта 1 или еще медленнее. Помните, это может занять больше месяца. Даже если нет явных побочных эффектов внезапной отмены препарата, повторение нежелательного поведения — это очень серьезный «побочный эффект». Полноценное возвращение расстройства может быть нечувствительно к повторному лечению теми же препаратами в тех же дозах |
| Все лечение займет не менее 4-6 месяцев |
Для многих препаратов и заболеваний длительное лечение может считаться правилом. Но для сохранения результата можно применять препараты в дозах более низких, чем первоначальные. Единственная верная схема действий — отменять препараты постепенно. Перед любой анестезией животному нужно не прекращать давать препараты, а подобрать лекарственные средства для подготовки к наркозу так, чтобы можно было ожидать только незначительных взаимодействий.
Наконец, некоторые животные перестают реагировать на препарат. В некоторых таких случаях решение провести курс до конца часто будет наилучшим, так как частая смена лекарств может только сделать животное менее восприимчивым к ним.
Заключение
В индустриальном мире проблемы с поведением животных чаще становятся причиной отказа от них или их смерти, чем инфекционные, опухолевые и сердечные заболевания вместе взятые. Разумное применение лекарств, влияющих на поведение, является для ветеринарных врачей реальным и актуальным шансом обеспечить своим пациентам более гуманное обращение. Уделение времени и внимания проблемным пациентам и их владельцам может быть вознаграждено сторицей и изменить к лучшему будущее ветеринарной медицины. Однако этой цели нельзя достичь с помощью одних только лекарств. Никакие дискуссии в поведенческой ветеринарной медицине не должны обходиться без рассмотрения того, как правильно и глубоко изменить модели поведения, чтобы помочь животному. Однако применение лекарственных препаратов может сыграть в этом процессе важную роль. Ветеринарному врачу также стоит обратить внимание на ошейники-уздечки (Рисунок 3), принять в расчет когнитивные потребности собак и кошек, содержащихся взаперти; важны правильно подобранные регулярные упражнения, разумное применение обезболивающих препаратов, диета и другие составляющие лечения. В современной ветеринарной медицине интеграция всех этих методов и является основным подходом, способным принести реальную пользу пациенту, его владельцу и — не в меньшей степени — самому врачу.
Литература
- Reich MR, Ohad, DB, Overall KL, et al. Electrocardiographic assessment of antianxiety medication in dogs and correlation with drug serum concentration. J Am Vet Med Assoc 2000; 216: 1571-1575.
- Crowell-Davis SL, Seibert LM, Sung W, et al. Use of clomipramine, alprazolam, and behavior modification for treatment of storm phobia in dogs. J Am Vet Med Assoc 2003; 222: 744-748.
- Overall KL, Dunham AE. Clinical features and outcome in dogs and cats with obsessive-compulsive disorder: 126 cases (1989-2000). J Am Vet Med Assoc 2002; 221: 1445-1452.
- King J, Simpson B, Overall KL, et al. Treatment of separation anxiety in dogs with clomipramine. Results from a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. J Appl Anim Behav Sci 2000; 67: 255-275.
- Landsberg GM, Melese P, Sherman BL, et al. Effectiveness of fluoxetine chewable tablets in the treatment of canine separation anxiety. J Vet Behav: Clin Appl Res 2008; 3: 12-19.
- Gruen ME, Sherman BL. Use of trazodone as an adjunctive agent in the treatment of canine anxiety disorders: 56 cases (1995-1997). J Am Vet Med Assoc 2008; 233: 1902-1907.
- Duman RS. Novel therapeutic approaches beyond the serotonin receptor. Biol Psychiatry 1998; 44: 324-335.
- Brown TM, Skop BP, Mareth TR. Pathophysiology and management of the serotonin syndrome. Annals Pharmcother 1996; 30: 527-533.
- Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, et al. Selective serotonin reuptake discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998; 44: 77-87.
- Zajeka J, Fawcett J, Amsterdam J, et al. Safety of abrupt discontinuation of fluoxetine: a randomized, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 1998; 18: 193-197.
* Приведенный здесь список публикаций далеко не исчерпывающий. Для получения дополнительной информации, пожалуйста, свяжитесь с автором.