Давыдов В.Б,Джули К. Байрон, доктор ветеринарных наук, магистр ветеринарии, Колледж ветеринарной медицины DACVIM
Университета штата Огайо, Колумбус, Огайо. Конференция NAVC 2014 Мелкие животные
Недержание мочи является распространенной проблемой, затрагивающей до 20% кастрированных сук и 30% собак весом более 20 кг. У большинства этих пациентов это происходит в течение 3 лет после кастрации, хотя у многих это может не стать серьезной проблемой до более позднего возраста, когда оно может осложниться заболеваниями, которые увеличивают потребление воды и выработку мочи. Существует несколько причин недержания мочи, включая эктопию мочеточника и гиперрефлексию детрузора (гиперактивный мочевой пузырь), но наиболее распространенной у собак является несостоятельность механизма сфинктера уретры (НМСУ).
Причины
Существует множество споров о том, как кастрация влияет на риск недержания мочи у собак. Хотя эта связь больше не вызывает сомнений, вопрос о том, когда именно проводить процедуру, остаётся открытым.
Некоторые исследования показали, что кастрация до первой течки может снизить риск недержания мочи у собак. Однако недавнее исследование, в котором приняли участие 202 собаки с этим заболеванием, не обнаружило связи между ранней кастрацией в возрасте от 3 до 6 месяцев и недержанием.
В то же время, есть исследования, которые предполагают, что собаки, стерилизованные до 3 месяцев, могут иметь в два раза больший риск развития недержания мочи в возрасте до 6 лет. Эти исследования также показывают, что до 75% собак, у которых развивается недержание, делают это в течение 3–5 лет после стерилизации.
Основываясь на имеющихся данных, можно сделать вывод, что кастрация, проведённая после 3-месячного возраста и до первой течки, может быть наименее связана с развитием недержания мочи. Тем не менее, это не гарантирует отсутствие проблемы.
Давно известно, что гормональный фон играет важную роль в развитии недержания мочи. Эстрогенные рецепторы обнаруживаются в слизистой оболочке мочеиспускательного канала, сосудистой сети, а также в гладкой и поперечнополосатой мышцах. Эти рецепторы также присутствуют в поддерживающих связках и стенках влагалища.
Эстроген, по-видимому, оказывает трофическое действие на все эти структуры. Снижение уровня эстрогена связано с утратой мышечного тонуса уретры, атрофией сосудов уретры и уменьшением секреции желез. Эти изменения затрагивают ключевые элементы механизма недержания мочи.
Считается, что снижение уровня эстрогена является одним из факторов, способствующих развитию недержания мочи у собак. Однако отсутствие клинически заметного недержания мочи у здоровых самок с анэструсом указывает на более сложный механизм, чем просто отсутствие трофического эффекта. Некоторые исследования показывают, что увеличение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), связанное со снижением уровня эстрогена (и тестостерона у кобелей после кастрации), также может быть связано с недержанием мочи у собак. Однако точный механизм этого явления ещё предстоит выяснить.
Помимо возраста, другими факторами, которые могут влиять на риск развития недержания мочи у собак, являются порода, вес и купирование хвоста.
К породам, подверженным повышенному риску, относятся староанглийские овчарки, доберманы, немецкие овчарки, боксеры, веймаранеры, ротвейлеры и ирландские сеттеры. Однако, что удивительно, лабрадоры-ретриверы, особенно среди крупных пород, оказались менее подверженными этому недугу.
Собаки крупных и гигантских пород, а также те, чей вес превышает 20 кг, имеют значительно повышенный риск развития недержания. В то же время собаки мелких пород сталкиваются с меньшим риском.
Считается, что купирование хвоста может быть одним из факторов, способствующих недержанию. Это связано с тем, что мышцы, прикрепленные к основанию хвоста, такие как мышца, поднимающая заднюю дверь, и копчиковая мышца, часто участвуют в развитии этого расстройства у женщин. Однако ни одно исследование не смогло напрямую связать купирование хвоста с недержанием мочи у собак. Среди пород собак, которые подвержены повышенному риску недержания мочи, распространено купирование хвоста. Однако многие самки подвергаются этой процедуре в раннем возрасте, и расстройство может проявиться только после кастрации, иногда в пожилом возрасте.
Утопленная или ювенильная вульва часто связана с недержанием мочи, что обусловлено задержкой мочи в преддверии влагалища из-за избыточных кожных складок вокруг вульвы. В одном исследовании недержание мочи было успешно устранено у 6 из 19 (31%) собак, которым была проведена корригирующая операция на вульве. Ещё у 9 (47%) собак состояние улучшилось после операции и медикаментозной терапии.
Поскольку ни одна из этих собак не демонстрировала улучшения при медикаментозной терапии до операции, можно предположить, что аномальное строение вульвы способствовало развитию недержания.
При обсуждении недержания мочи с владельцами домашних животных важно тщательно изучить историю болезни. Недержание мочи следует отличать от поведенческих проблем, полиурии или поллакиурии, и следует убедиться, что животное не осознает отхождение мочи.
У молодых собак важно определить возраст, когда началось недержание мочи, чтобы понять, не развилась ли эктопия мочеточника. Некоторые породы, такие как мягкошерстные пшеничные терьеры, лабрадоры-ретриверы, сибирские хаски, золотистые ретриверы, ньюфаундленды и английские бульдоги, имеют повышенный риск эктопии мочеточника.
У собак с эктопией мочеточника часто наблюдаются симптомы недержания мочи, которые проявляются ещё до кастрации. Владельцы могут неправильно понять это как проблемы с приучением к туалету. Однако небольшое количество собак с эктопией мочеточника могут не иметь значительного недержания мочи до кастрации, поэтому более позднее начало не исключает возможности врождённого порока развития. Собаки, у которых симптомы проявляются рано и не проходят после лечения, должны быть обследованы на наличие эктопических мочеточников. Это особенно важно, если медикаментозное лечение не даёт результата.
Пациенты, у которых недержание мочи сопровождается увеличением потребления воды, должны пройти дополнительное обследование для выявления нарушений, вызывающих полиурию и полидипсию.
Всем пациентам с недержанием мочи рекомендуется сдать анализ мочи, который включает исследование осадка и бактериологическое исследование. Это необходимо для выявления возможных инфекций мочевыводящих путей, которые могут усугубить подтекание мочи или, наоборот, недержание мочи может стать причиной инфекции.
Анализ крови показан, если у пациента снижена концентрация мочи, особенно на фоне обезвоживания. Диагностический алгоритм, используемый автором, представлен на рисунке 1.
Рис. 1
ЛЕЧЕНИЕ
В большинстве случаев недержания мочи у здоровых пациентов, на начальном этапе лечения используются два типа препаратов:
- Альфа-агонисты, такие как фенилпропаноламин (PPA), которые усиливают стимуляцию адренергических рецепторов во внутреннем сфинктере уретры.
- Эстрогенные соединения, такие как диэтилстильбэстрол (DES), эстриол (Incurin, Merck Animal Health) или Премарин.
В настоящее время только PPA и эстриол одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения недержания мочи у собак.
Альфа-агонисты способствуют увеличению активности адренергических рецепторов, в то время как эстрогены могут повышать экспрессию этих рецепторов. Имеются некоторые доказательства того, что комбинация этих двух препаратов может иметь синергетический эффект и быть полезной для пациентов, которые не реагируют на один из них по отдельности.
Перед началом лечения с помощью PPA настоятельно рекомендуется измерить исходное систолическое артериальное давление. Хотя это и редко, артериальная гипертензия является потенциальным побочным эффектом терапии альфа-агонистами. Другие побочные эффекты включают в себя беспокойство, агрессию, снижение аппетита и бессонницу.
К распространённым побочным эффектам терапии эстриолом относятся отёк молочных желез, отёк вульвы и повышенная привлекательность для кобелей. Эти симптомы обычно исчезают при уменьшении дозы.
Наиболее серьёзным побочным эффектом любой терапии эстрогенами является угнетение костного мозга. Однако зарегистрированные случаи наблюдались при использовании доз эстрогена, значительно превышающих те, которые применяются для лечения УСМП.
Несмотря на это, мы рекомендуем проводить общий анализ крови (ОАК) после одного месяца лечения любым эстрогенным соединением. Пациенты, получающие ППА или эстрогены, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет этих побочных эффектов.
В таблице 1 приведены дозы и побочные эффекты наиболее часто используемых лекарственных препаратов.
Таблица 1.
Широко используемые медикаментозные методы лечения некомпетентности механизма сфинктера уретры
| Препарат | Группа | Доза | Побочные эффекты | Осторожность |
| Фенилпропаноламин (ППА) | α-агонист | Гипертония, агрессия, беспокойство, расстройства желудочно-кишечного тракта, тревожность | Гипертония. Гиперадренокортики см. Почечная недостаточность | |
| Диэтилстилбэстрол (ДЭС) | Эстроген | 0,1-1,0 мг/жив. перорально каждые 24 ч в течение 5-7 дней, затем еженедельно или по мере необходимости | Миелосупрессия (редко при таких дозах). повышенно внимание кобелей, отек молочных желез/вульвы, Изменения в поведении | Не следует применять у кобелей |
| Конъюгированный эстроген (Премарин) | Эстроген | 0,02 мг/кг перорально каждые 24 ч в течение 5-7 дней, затем каждые 2-4 дня по мере необходимости | То же, что и ДЭС | То же, что и ДЭС |
| Эстриол (Инкурин) | Эстроген | 2 мг/жив. перорально каждые 24 ч x14 дней, затем уменьшают до 1 мг раз в 24 ч | То же, что и ДЭС | То же, что и ДЭС |
| Тестостерона ципионат | Тестостерон | 2,2 мг/кг в/м каждые 4-8 недель | Изменение поведения. Агрессия, аденома перианальных желез. Гиперплазия предстательной железы | Сердечные заболевания. Заболевания почек, печени, предстательной железы |
В настоящее время активно разрабатываются новые методы лечения, которые могут быть полезны для собак с УСМП. К ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как дулоксетин, а также аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. Эти препараты проходят дальнейшее изучение, что может значительно расширить наши терапевтические возможности для этих пациентов.
Собаки, которые не реагируют на соответствующую медикаментозную терапию, должны быть обследованы на наличие других заболеваний нижних мочевыводящих путей с помощью методов визуализации, таких как УЗИ брюшной полости и контрастная рентгенография. Мы регулярно проводим цистоскопию у пациентов с недержанием мочи, чтобы исключить анатомические аномалии, которые могут быть причиной клинических симптомов. Уродинамическая оценка также может быть проведена для исключения гиперактивного мочевого пузыря и подтверждения диагноза УСМП.
Пациенты, которые не могут или не реагируют на медикаментозное лечение, могут рассматриваться для имплантации уретрального наполнителя или установки искусственного сфинктера уретры.
Инъекция наполнителей — это цистоскопическая процедура, при которой под уротелий вводятся небольшие пузырьки коллагена или другого материала, эффективно сужающие диаметр уретры. Предыдущая ретроспективная оценка показала, что у 55–75% собак процедура помогает улучшить состояние при недержании мочи, и в среднем результат сохраняется в течение 15 месяцев. Она также успешно применяется у кобелей и у пациентов с недержанием мочи после коррекции эктопического мочеточника.
Хирургическое лечение недержания мочи традиционно направлено на увеличение передачи внутрибрюшного давления в проксимальный отдел мочеиспускательного канала, что способствует улучшению стабильности и давления в мочеиспускательном канале. Кольпосуспензия — это метод, при котором остаток матки прикрепляют к тазовой связке. Это позволяет втянуть шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел мочеиспускательного канала глубже в брюшную полость. Однако несмотря на то, что метод считается эффективным, его результаты могут быть нестабильными, а частота неудач — высокой из-за того, что крепление к тазовой связке может разрушиться.
Новая методика лечения недержания мочи у собак набирает популярность и становится более доступной. Этот метод заключается в хирургическом размещении вокруг мочеиспускательного канала искусственного гидравлического сфинктера, который можно регулировать. Данная процедура изучалась у сук, а в некоторых случаях использовалась и у кобелей.
Устройство позволяет собаке нормально мочиться, сохраняя при этом недержание мочи. У 4 из 4 собак, прошедших лечение, недержание сохранялось до двух лет. Небольшой порт, соединенный с манжетой сфинктера, находится под кожей и может регулироваться с помощью инъекций физиологического раствора для подтягивания сфинктера.
Интересно, что многие собаки не нуждаются в добавлении физиологического раствора в порт после операции. Вероятно, само расположение сфинктера обеспечивает достаточную поддержку и окклюзию мочеиспускательного канала, что позволяет поддерживать недержание мочи.
Эта процедура является более надежным вариантом кольпосуспензии для пациентов, которые не реагируют на медикаментозное лечение.
Недержание мочи у кобелей представляет собой более сложную проблему, чем у собак. Хотя это менее распространённое явление среди представителей сильного пола, менее половины кобелей реагируют на медикаментозное лечение. Наиболее эффективным методом является принудительная атомизация (ППА).
Одной из причин такой низкой эффективности может быть неправильный диагноз. У некоторых собак с диагнозом «утриктериум инфравезикальное» (УЗИМ) на самом деле наблюдается недержание мочи из-за нарушений в работе сфинктера уретры или функциональной обструкции уретры. Чтобы исключить эту вероятность, необходимо измерить остаточный объём мочи.
Некоторые специалисты предлагают использовать ципионат тестостерона для лечения кобелей с УЗИМ, утверждая, что он может принести некоторое улучшение. Наполнители уретры могут быть введены антеградно через цистотомический разрез, однако эта процедура не была официально оценена, и её общий уровень успешности остаётся неизвестным.
В настоящее время хирургическая установка искусственного сфинктера уретры, по-видимому, является наиболее эффективным методом лечения для кобелей, которые не реагируют на медикаментозную терапию.