Спинальные травмы: клиническая оценка и лечение

Anthony J. Cambridge, BVMS, MACVSc, MRCVS
Rodney S. Bagly, DVM, DACVIM
Университет штата Вашингтон США
Ключевые положения

  • Если существует подозрение на нестабильное повреждение позвоночника, животное должно быть жестко закреплено на специальной доске (back board).
  • Необходимо провести полное неврологическое обследование для определения места повреждения и для установления прогноза.
  • Как можно быстрее следует назначить метилпреднизолон сукцинат натрия в нужных дозах.
  • Для идентификации повреждений позвонков и спинного мозга следует использовать соответственно обзорную рентгенографию и миелографию, что поможет при выборе варианта прогноза и лечения.

Клиническая оценка
Поскольку многие спинальные повреждения имеют острую форму, животные зачастую поступают в клинику в критическом состоянии. Владельцы, как правило находятся в смятении, что еще больше осложняет положение. Прежде всего необходимо произвести оценку жизненно-важных органов. Сюда относятся сердечно-сосудистая и дыхательная системы (см. Таблицу 1). Существуют обзорные работы (1, 2), в которых представлена система мероприятий по комплексному лечению страдающих от травмы животных.
Таблица 1
Первоначальная оценка состояния животного со спинальной травмой

  • Сердечно-сосудистые проблемы
    В общем случае наблюдается постравматическое заболевание миокарда. Необходим монитор с ЭКГ, либо регулярное прослушивание сердца
  • Респираторные проблемы
    Предполагаются травма груди, пневмо/гемоторакс. Рентгенография грудной клетки или немедленная грудная пункция в случае сильной одышки. Кислородная терапия через носовую трубку или маску
  • Сопутствующие травмы
    Всегда ищите и постоянно контролируйте эти факторы при любой очевидной травме. Регулярно повторяйте обследование дм поиска уловимых повреждений мочевого пузыря, селезенки и печени
  • Шоковая терапия
    Больные животные, находящиеся в шоке, должны немедленно получать внутривенно жидкости, как правило, кристаллоидные растворы, хотя также могут потребоваться и коллоидные растворы, для поддерживания циркулирующего объема плазмы. Максимальная скорость потока жидкости для кристаллоидов в течение первых четырех часов составляет: для собак 90 мл/кг веса в час, для кошек 45 мл/кг веса в час. Спинномозговое кровообращение после травмы, зависит от давления крови в системе. Лекарствами для снижения кровяного давления следует пользоваться с осторожностью
  • Физическое закрепление
    Зафиксировать животное в неподвижности на плоской передвижной поверхности с помощью лент, наложенных в двух местах — на плечи и на большой вертел (маклок). Либо удерживать его подобным же образом с помощью рук

Если животное лежит и неспособно встать и двигаться, это немедленно вызывает подозрение на возможное повреждение позвоночника, и потому крайне необходимо защитить позвоночник от дальнейших повреждений. Животное необходимо осторожно закрепить в одном положении, уложив его на твердую поверхность, например, на большую доску (лучше всего на специальную доску для спины — back board), либо на стол для обследования. Для нервных и агрессивных животных может потребоваться намордник. Если системное повреждение не угрожает жизни животного, его следует до окончания обследования жестко закрепить в лежачем положении на боку на твердой поверхности. Практически это можно осуществить следующим образом: встать позади животного, поместить предплечье поперек его плеч, чтобы можно было захватить расположенную ниже грудную конечность; другую руку расположить поперек таза и захватить нижнюю тазовую конечность. Если возникнет необходимость переместить животное на другое место в клинике, следует иметь для этой цели доску или подобную ей конструкцию, к которой можно было бы крепко привязать животное (см. рисунок 1).

травма позвоночника

Рисунок 1. Эта собака с нестабильным (неустойчивым) тораколюмбарным повреждением позвоночника привязана к специальной доске. Лента наложена поверх плеча и поверх краниального участка таза.

Специальную доску очень просто изготовить из обычной деревянной доски. Для жесткого закрепления крупных животных необходима доска длиной 8 футов (2,45 м), шириной 4 фута (1,25 м) и толщиной не менее одного дюйма (2,5 см). Закрепленные на доске ремни или ручки облегчают переноску животного. Доску с закрепленными на ней приспособлениями необходимо взвесить и вес записать на самой доске. Это позволит точно оценить вес животного, после того, как оно будет закреплено на доске.

Почти во всех случаях вертебральных переломов животное закрепляется на доске в положении лежа на боку (рисунок 1). Если предполагается тораколюмбарное повреждение, животное закрепляют, наложив ленту на плечи и на большой вертел задней конечности. Хорошо действуют ленты или ремни с малой эластичностью, сохраняющие жесткость за все время закрепления. Животное следует привязывать крепко, исключая возможность перемещения в дальнейшем. Если предполагается наличие цервикального перелома, следует зафиксировать на доске и положение головы. Это можно выполнить, наложив ленту на каудальный участок скуловой дуги.
Неврологическое обследование
После того, как животное будет зафиксировано, необходимо провести полное неврологические обследование (см. Таблицу 2). От применения анальгетиков и седативных средств следует воздерживаться до завершения обследования, поскольку эти лекарства могут менять сознательные отклики, необходимые для точной оценки. Поскольку животное ограничено в движении, общепринятая процедура обследования изменяется применительно к такой ситуации. В первую очередь производится субъективная оценка положения тела и умственной деятельности. Если у животного подавлено сознание, но при этом оно выглядит нормально, это говорит о сопутствующей черепно-мозговой травме. Это, в добавок, может отрицательно влиять на функции сознания, например, на восприятие болевого ощущения.

Таблица 2
Неврологические оценки для животных со спинальной травмой

Ментальная восприимчивость
Состояние умственной деятельности, отклик на раздражение, восприимчивость окружающего

Поза Шифф-Шеррингтма
Результат повреждения спинальных сегментов от Т2 до L3. Характеризуется жестким разгибанием грудных конечностей из-за разрыва восходящих тормозных нейронов, идущих от серого вещества поясничной области

Черепные нервы
Особенно глазные нервы вызывают рефлексы; реакция на угрозу, реакция зрачка на свет и визуальные рефлексы

Местные рефлексы
Эти рефлексы делятся на категории: нормальные, гипер- или гипорефлекторные. Потеря влияния со стороны верхних мотонейронов вызывает чрезмерно интенсивный или гиперрефлекторный отклик. Отсутствие гиперрефлекторного ответа указывает на нарушение проводящих путей от расположенных ниже мотонейронов

Спинальная пальпация
Исследование на предмет гиперстезии и асимметрии

Восприятие сильной боли
Визг и поворот головы свидетельствуют о восприятии раздражении центральной нервной системой животного и подтверждает тот факт, что восходящие нервные пути не повреждены. Отсутствие восприятия боли говорит о самом худшем прогнозе

Наблюдение за положением тела может дать ключ для определения места повреждения. При серьезных повреждениях позвоночника может наблюдаться симптом Шифф-Шеррингтона (см. рисунок 2). Этот симптом характеризуется гиперэкстензией (сильным разгибанием) грудных конечностей и изменением степени тонуса мышц в тазовых конечностях. Повреждение на участке между третьим грудным позвонком (Т3) и третьим поясничным позвонком (L3) или соответствующими сегментами спинного мозга приводит к прерыванию пути восходящих тормозящих влияний от поясничной области к разгибающим мышцам передних конечностей. Отсутствие этого торможения и является причиной разгибания грудных конечностей. Такое положение тела можно спутать с судорогами, которые вызывают повреждения в краниальном направлении от пятого шейного позвонка (С5). В отношении симптома Шифф-Шеррингтона, однако, передние конечности ведут себя в остальном нормально. Важно отметить то обстоятельство, что хотя симптом Шифф-Шеррингтона и указывает часто на серьезные спинно-мозговые нарушения, тем не менее этот симптом не всегда связан с плохим прогнозом. Наличие чувствительности к сильной боли на участках, каудальных по отношению к уровню повреждения, является более важным индикатором прогноза, чем наличие симптома Шифф-Шеррингтона (3).

травма позвоночника

Рисунок 2 Поза Шифф-Шеррингтона у собаки, которую сбил автомобиль. Отметьте разогнутые передние лапы

Во время наблюдения за животным следует отмечать любые произвольные движения. Присутствие движений часто связано с более благоприятным прогнозом. Очень важно отличать во время обследования произвольные движения от рефлекторных (см. ниже).

Деятельность большинства черепных нервов может быть оценена даже если животное находится на специальной доске. Полная проверка работы черепных нервов описана достаточно подробно (2,4-6). Основные отклонения, связанные с повреждением черепных нервов представлены в Таблице 3.

Таблица 3 Обследование черепных нервов

Положение головы, наклон головы, связанный с нарушением вестибулярного аппаратаCN VII
Лицевая симметрия и чувствительностьCN V, CN VII
Ненормальность в положении или движении глаз, нистагм или косоглазиеCN III, IV, VI, VIII
Изменение размеров зрачка, ненормальная реакция зрачка на светCN II, CN III
Потеря рвотного рефлексаCN IX, CN X

Ненормальное положение головы, либо глазные характеристики (размеры зрачка, реакция на свет, реакция на угрозу), либо непроизвольные движения глаз указывают на повреждение глазных нервов. Ненормальная работа черепных нервов заставляет предположить наличие внутричерепных повреждений. Затем следует оценить спинальные рефлексы. Имеющиеся у задней конечности коленный и сгибательный рефлексы несут информацию соответственно о бедренном нерве (спинномозговые сегменты L4 — L6) и о седалищном нерве (спинномозговые сегменты L6 — SI, S2). Сгибательный рефлекс, проявляющийся у передней конечности, используется для оценки целостности главных нервов грудной конечности (кожно-мышечного, радиального, срединного и локтевого; спинномозговые сегменты С5 -Т2). При вызывании этих рефлексов проверяется только местная рефлекторная дуга, включая периферийные нервы и связанные с ними тела клеток внутри спинномозговых сегментов. У животных с повреждением проводящих путей верхнего двигательного нейрона, спинальные рефлексы нормальны, либо усиленные. Животные с поражением нижнего двигательного нейрона демонстрируют ослабленный спинальный рефлекс, или отсутствие его. Если потребуется дополнительная информация о проверке рефлексов, читатель может обратиться к различным работам по неврологии (2,4 — 6).

Если животное находится в лежачем положении на боку, спинальные рефлексы можно наиболее точно оценить у конечности, находящейся сверху. После оценки на одной стороне тела, животное следует аккуратно перевернуть на другой бок. Лучше всего это сделать, используя дополнительную специальную доску, так, чтобы животное оказалось зажатым между досками во время переворота. По завершению переворота, животное следует снова закрепить на нижней доске для продолжения осмотра. Перед переворотом, либо после него необходимо осторожно произвести пальпацию позвоночника, в целях обнаружения неконгруэнтности, либо гиперстезии. При нестабильных повреждениях позвоночника часто встречаются ограниченные болевые участки.

И, наконец, производится проверка сознательного восприятия боли. Лучше всего это выполняют, помещая пальцы животного между браншами гемостатического пинцета, или подобного ему прибора, и сжимая их до тех пор, пока не будет получен очевидный сознательный отклик. Если способность сознательно ощущать боль не нарушена, животное должно немедленно обратить внимание на источник раздражения, издавая визг и пытаясь укусить проверяющего. Если таких откликов нет, это говорит об отсутствии глубокой боли. Если нельзя считать с определенностью, что отклик был получен, следует подобным образом провести проверку на другой конечности, чувствительность которой считается нормальной и сравнить полученные отклики. Общая ошибка заключается в том, что за сознательную реакцию часто принимают сгибательный рефлекс. Так, например, животное с рассечением позвоночного столба в месте грудопоясничного соединения еще может рефлекторно разгибать нижнюю конечность, во время проверки на сильную боль, хотя при этом сознательная реакция просто невозможна.
Диагностические процедуры
После того, как установлено местонахождение повреждения, следует решить будет ли безопасно для животного использовать анестезию для выполнения рентгеноскопического исследования. Преимущество, которое обеспечивает использование высококачественного рентгеновского аппарата, но которое требует анестезии, должно быть сопоставлено с риском, который может представлять для животного, использование этой анестезии. Этот риск заключается в утрате параспинальной мышечной поддержки, в гипотензии и в обострении дыхательной и сердечно-сосудистой дисфункций; все эти факторы могут внести вклад в ухудшение неврологического состояния. В частности, лечащий врач должен учитывать возможность наличия легочной патологии, которая часто бывает связана с любой травмой, способной вызвать повреждение позвоночника. По этой причине часто предписывают снять рентгенограмму грудной клетки перед тем как использовать общую анестезию.

Если существует вероятность того, что животное будет необходимо перевезти в другой центр для выполнения хирургической операции, то в этом случае следует избегать использования анестезии. В этой ситуации, однако, рентгенография без наркоза (сознательная) может дать полезную информацию относительно места и степени повреждения. Поскольку рентгенография без наркоза не позволяет идеально расположить животное, существует вероятность того, что мелкие повреждения в позвоночнике не будут замечены. В любом случае следует попытаться получить без наркоза обзорную рентгенограмму для лежачего положения на боку.

Необходимо снять полный набор обзорных рентгенограмм позвоночника, поскольку у одного из пяти животных был обнаружен второй участок повреждения позвоночника. Обнаружение второго очага повреждения может изменить прогноз, а также выбранный вариант лечения. Важность этого факта может быть значительной, например у животного с переломом позвоночника с вывихом в области С6 — С7 может быть паралич конечностей, у того же самого животного может оказаться значительное повреждение в грудопоясничной области, которое нельзя обнаружить, если не будет снята обзорная рентгенограмма. Рентгенограммы не дают возможности оценить степень смещения, произошедшего в результате травмы: они отмечают лишь окончательное положение позвонков. Если возникнут расхождения между тем, о чем говорят неврологические нарушения и результатами рентгеноскопии, это будет свидетельствовать о наличии повреждения позвоночника, более серьезном, чем это указано в рентгенограмме. Такая ситуация оправдывает дальнейшие процедуры оценки целостности спинного мозга и поиск дополнительных участков повреждения.

Миелография позволяет получить более определенные результаты оценки состояния спинного мозга, распознать его компрессию и возможное рассечение (см. Таблицу 4). В случае перелома/вывиха позвоночного столба спинной мозг может оказаться сжатым осколками костей, фрагментами соединительной ткани или гематомой. Такие отклонения обычно приводят к экстрадуральному компрессионному нарушению. В случае ушиба спинного мозга можно заметить только интрамедуллярную опухоль. В противоположность этому, при рассечении спинного мозга можно наблюдать инфильтрацию спинномозговой паренхимы, либо возможны истечения из разрывов твердой мозговой оболочки (см. рисунок 3). Отметим, что разрывы твердой мозговой оболочки могут появиться и без рассечения спинного мозга.

Таблица 4. Когда необходима миелография?

  • Когда степень поражения, указанного неврологической экспертизой, не совпадает с той, которая получена с помощью обзорной рентгеноскопии
  • Когда ожидается, что после повреждения последует компрессия спинного мозга
  • Чтобы определить рассечение спинного мозга у животного, у которого потеряна чувствительность к боли
  • Для исследования множественных повреждений

 

миелография

Рисунок 3. Миелографическая картина после люмбарной инъекции контрастного вещества собаке, у которой подозревается тораколюмбарное повреждение. Отметим, что проникновение контрастного вещества в эпидуральное пространство L3 предполагает наличие серьезного спинального повреждения (указано стрелкой).

Компьютерная томография, а также изображения, полученные с помощью магнитного резонанса, являются способами, которые дают большое преимущество для дохирургической оценки повреждения позвоночника. Аномалии в костях, такие как переломы позвонков, лучше всего наблюдать с помощью компьютерной томографии, в то время как магнитный резонанс обеспечивает высокое качество определения повреждения мягких тканей. Метод магнитного резонанса, следовательно, может пригодиться для оценки интрамедуллярных повреждений позвоночника (8,9).
Вторичные механизмы повреждения позвоночника
В результате повреждения спинного мозга в организме животного происходит целый комплекс нарушений. За детальными объяснениями читателя отсылаем к дополнительной литературе (10,11). Сам процесс повреждения может быть разделен на две стадии: первичное повреждение и вторичные явления повреждения. Вторичные повреждения могут стать причиной дальнейшего развития неврологических нарушений и могут оказаться более деструктивными, чем первичное нарушение. Кровоснабжение спинного мозга регулируется местно и при неповрежденном спинном мозге не зависит от системного давления крови. При повреждении спинного мозга эта регуляция утрачивается, и его кровоснабжение теперь непосредственно зависит от давления крови в системе. Таким образом, гипотензия приводит к снижению притока крови к уже находящемуся в опасности спинному мозгу. Серое вещество, которое в нормальных условиях получает в пять раз больше крови, чем белое вещество, претерпевает почти мгновенно снижение этого притока. В месте травмы развиваются точечные кровоизлияния, а затем — геморрагический некроз серого вещества, который отмечается через 24 часа после получения травмы. Приток крови к белому веществу уменьшается несколькими часами позже (11).

Происходит внутриклеточное накопление кальция; это является результатом активирования ферментных систем, таких как деструктивные протеазы, эндонуклеазы и фосфолипазы. Последние приводятся в действие медиаторами воспаления — простагландинами и лейкотриенами. Попадание кальция в клетки облегчается из-за разрушения клеточных мембран, но в более значительных количествах кальций попадает в неповрежденные клетки через кальциевые рецепторные каналы в постсинаптическом нейроне. Эти каналы активируются глутаматом (нейромедиатором): после острой спинальной травмы наблюдается повышение уровня внеклеточного глутамата. Это приводит к тому, что рецепторные каналы находятся все время в открытом положении, что дает возможность кальцию проникать до тех пор, пока не будет достигнут цитотоксический уровень.

После нарушения метаболизма выделяются свободные радикалы кислорода. Свободные радикалы представляют собой молекулы, у которых на внешних орбитах находятся неспаренные электроны. Свободные радикалы являются высоко реакционноспособными и нестабильными продуктами метаболизма, которые обычно дезактивируются системой устранения свободных радикалов, а также другими антиоксидантами. В время ишемии происходит истощение аденозинтрифосфата и накопление продуктов распада. Ненормальное активирование ферментов приводит, в конце концов, к накоплению свободных радикалов кислорода. Последние проявляют свой эффект, воздействуя на двойные углеродные связи фосфолипидных мембран, что приводит к разрушению мембран и к высвобождению липидных пероксидаз. Перекисное окисление липидов является значительным фактором в свободно-радикальной патологии.

В настоящее время исследования направлены на поиск терапии, которая могла бы остановить деструктивный каскад вторичных спинальных повреждений. Такая терапия должна включать регуляцию внутриклеточного аккумулирования кальция, устранение местной ишемии и ликвидацию специфических свободных радикалов.
Лекарственная терапия при острых спинальных повреждениях
По сообщениям, существует множество лекарств, приносящих пользу при лечении острых спинальных травм (12). К несчастью, объективная научная информация, подтверждающая это, часто отсутствует. Несмотря на то, что были исследованы многие терапевтические подходы, только глюкокортикоиды были выбраны в качестве лечебного средства как в ветеринарии, так и при лечении людей (13). Их применение приводит к снижению вызванного свободными радикалами перекисного окисления липидов, что, как считают, очень полезно для защиты нервной системы от посттравматических осложнений (14).

Метилпреднизолон (MPSS), назначенный не позже, чем через 8 часов после получения травмы, оказался единственным глюкокортикоидом, оказавшим благотворное воздействие на лечение травмы позвоночника у человека (14,15). Исследования, выполненные на кошках, показали, что глюкокортикоиды оказались эффективным средством для лечения, если их применять спустя очень короткое время после получения травмы, и могут оказаться совершенно неэффективными в клинических условиях (16,17). Доза является специфической, а если начинать лечение спустя более, чем 8 часов после получения травмы, это может оказаться просто вредным для здоровья (18).

Доза MPSS, предназначенная для использования в случае спинальной травмы у человека, составляет 30 мг/кг веса внутривенно и после этого 5 мг/кг веса в час в течение первых 24 часов. Такая продолжительность лечения призвана поддержать уровень глюкокортикоидов внутри поврежденного спинного мозга (15). Хотя идеальным считается назначение непрерывной инфузии препарата, эта процедура очень трудоемка и требует исключительно внимательного наблюдения. В качестве альтернативного варианта, который был использован для животных со спинальной травмой, пациентам вводилось по 30 мг/кг веса в виде четырех внутривенных инъекций, после чего спустя 2 и 6 часов после первоначальной дозы они получали по 15 мг/кг веса (см. Таблицу 5). Введение MPSS должно производиться постепенно и медленно (в течение 5-10 минут), поскольку возникает возможность появления брадикардии и гипотензии (19). Если животное бодрствует, а лекарство вводится слишком быстро, как правило, возникает рвота.

Таблица 5 Лечение спинальной травмы кортикостероидами

  • Метилпреднизолон сукцинат натрия дается по 30 мг/кг веса в/в
  • Затем спустя 2 и 6 часов повторять по 15 мг/кг веса в/в
  • Дозу необходимо вводить медленно в течение 5-10 мин во избежание гипотензии

Варианты лечения
Несмотря на то, что вопрос о том, каким образом следует лечить спинальные травмы, не обсуждался широко, в литературе часто бытует мнение, что хирургический вариант оказывается менее успешным, чем медикаментозная терапия. Если критически оценивать полученные данные, то станет очевидным, что оба метода лечения имели дело с разными категориями пациентов. У кандидатов на хирургию имелись более серьезные повреждения, которые часто сопровождались сопутствующими заболеваниями. Случаи медикаментозного лечения, поскольку имели дело с менее серьезными повреждениями, приводили к более благоприятному исходу. Для определения степени серьезности повреждения, выбора направления лечения и составления прогноза необходимо использовать результаты неврологического обследования вместе с интерпретацией результатов рентгеноскопии. Авторы предлагают шкалу оценки, которую можно использовать для случаев спинальной травмы (см. Таблицу 7). У пациентов с отсутствием ощущений сильной боли прогноз может быть исключительно плохим (3)В противоположность этому, если потеря ощущения боли является вторичным фактором, обусловленным смещением межпозвоночных дисков, немедленное хирургическое вмешательство может обеспечить восстановление в 50% случаев (26).

Таблица 7
Оценочная шкала, используемая для установления степени серьезности спинальной травмы на основе клинических признаков

Оценочная шкалаКлиническое состояние
10Нормальное
8Только боль
6Частичный паралич (с хождением)
5Частичный паралич (неподвижен)
4Расслабленное (мочеиспускание, болевое ощущение)
3Расслабленное (мочеиспускание отсутствует, болевое ощущение есть)
2Расслабленное (болевое ощущение отсутствует менее 48 часов)
1Расслабленное (болевое ощущение отсутствует более 48 часов)
0Миеломаляция

Медикаментозное лечение
Если у животного неврологические повреждения минимальные (двигательные функции сохраняются, но они паретические), может быть предложено медикаментозное лечение, которое включает содержание в клетке с применением или без применения внешней опоры, например, наложения шин. Сообщалось, что в ряде случаев медикаментозное лечение спинальных переломов или вывихов было успешным несмотря на то, что рентгеноскопия предполагала нестабильность и компрессию (27, 28).

Таблица 8
Показания для медикаментозного лечения спинальной травмы

  • Смещение в позвоночном столбе минимально или отсутствует
  • Минимальная нестабильность или отсутствие таковой в месте перелома/вывиха
  • Отсутствие компрессии костного мозга

Трудность принятия решения о консервативном лечении компрессионных и нестабильных повреждений заключается в том, что невозможно заранее знать, можно ли добиться выздоровления, не прибегая к хирургическим мерам. Таким образом, хирургическое лечение часто предлагают в качестве лучшего, но не единственного варианта лечения тяжелых спинальных травм. У животных, которые считаются кандидатами на хирургическую операцию, но такая операция не была выполнена, улучшение может наступить, если использовать средства удержания и наложить шины. В такой ситуации окажется необходимым медикаментозное лечение, но при этом требуется непрерывный контроль неврологических характеристик с целью не допустить ухудшения.

На принятие решения о том, какой вариант лечения следует применить, могут оказать влияние такие факторы, как стоимость лечения, так и риск применения наркоза. Проблему стоимости консервативного лечения не стоит недооценивать, поскольку такие процедуры, как перевязка, смена шин и уход стоят денег, а если принять во внимание длительное время содержания в больнице, то общие затраты могут быть значительными.

Содержание в клетке должно продолжаться по крайней мере 4-6 недель для взрослых животных. Для кошек и небольших собак пригодны стандартные клетки для транспортировки, для более крупных собак можно использовать детский манеж. Подстилка, на которой должно лежать животное, должна быть взбитой и упругой, чтобы избежать появление пролежней. Подстилка должна обладать способностью впитывать и дренировать, чтобы помещение и само животное были сухими и свободными от грязи (особенно от мочи и кала).

Адекватность внешних опорных элементов является предметом споров. Некоторые авторы сообщали об успешном испытании внешних опор при переломах позвоночника (29). Опору любого вида необходимо размещать таким образом, чтобы она обеспечивала стабильность в краниальном и каудальном направлениях относительно места перелома. Лучше всего использовать для этого продольную пластину из стекловолокна, которая закрепляется вдоль спины. В качестве другого варианта жесткая шина может быть изготовлена из алюминиевых стержней, которые скрепляются вместе, образуя раму, идущую вдоль позвоночника (см. рисунок 4). Приделанные к раме рукоятки позволяют перемещать лежащее или парализованное животное. Используемые шины должны обеспечивать не только поддержку, но также быть удобными, поскольку животное, как правило, находится в перевязанном состоянии несколько недель. Решающим является требование, чтобы конструкция поддерживающей шины была достаточно упругой и соответствовала очертаниям тела пациента. Для кобелей должны быть приняты все меры, чтобы на повязку не попадала моча. Можно попытаться использовать непропускающие влагу пластмассовые полосы, которые накладываются на повязку сзади (краниально по отношению к крайней плоти); этим сводится к минимуму возможность загрязнения и устраняется необходимость частой смены повязки. Если у животного присутствует сопутствующее ортопедическое повреждение, либо повреждение мягкой ткани, внешнюю шину накладывать нельзя.

травма позвоночника

Рисунок 4 Собака с компрессионным переломом ТЗ после того, как. ее сбил автомобиль. На место повреждения наложена шина в виде комбинации стекловолоконной полосы и алюминиевых стержней. Концы алюминиевых стержней загнуты и могут быть использованы как рукоятки.

Таблица 6
Другие лекарства, используемые для животных со спинальиой травмой

МорфинПо 0,1-0,5 мг/кг веса внутримышечно после неврологической оценки
Ацепромазин0,025 мг/кг внутримышечно для беспокойных животных. Только для животных с нормальным артериальным давлением
Циметидин5 мг/кг веса каждые 8 часов внутривенно/рег os либо мизопростол 2-5 мг/кг per os каждые 6-12 часов
Фентанил2-6 мг/кг веса/час через кожу в виде пластыря

Хирургическое лечение
Ключевым фактором в разрешении спора о том, какой вид лечения следует выбрать — хирургическое или консервативное — является степень нестабильности (см. Таблицу 9). Констатация факта нестабильности не является бесспорной, поскольку рентгеноскопия обеспечивает только статическую картину положения позвоночника. Если не будет получено несколько последовательных во времени рентгенограмм, демонстрирующих изменения в положении позвонков, наличие нестабильности можно только подразумевать. Тем не менее в зависимости от отмеченной на рентгенограмме степени повреждения позвоночника, можно сделать некоторые предположения относительно нестабильности.

Таблица 9
Показания для хирургического лечения спинальной травмы

  • Любое повреждение, связанное с отсутствием произвольных движений
  • Любые перелом/вывих, считающиеся нестабильными
  • Стабильный перелом, который плохо поддается консервативному лечению, на что указывают неврологическая опенка, либо сохраняющаяся боль

Метод разделения на три части является средством рентгеноскопической оценки, используемым для определения возможной нестабильности у людей с переломом с подвывихом позвоночника. Этот метод был приспособлен для работы с мелкими животными (23, 30-31) (см. рисунок 5). Необходимо иметь высококачественные рентгеновские снимки, поскольку предстоит оценить степень ненормальности позвоночника. В соответствии с этим методом сегмент позвоночника делится на три части — дорсальную, среднюю и вентральную (см. Таблицу 10). Нестабильность позвоночника предполагается в том случае, когда оказались переломаны или смещены две или три составные части. Если поражена только одна часть, такое поражение считается стабильным. Это не исключает возможности компрессионного повреждения, и миелография может обнаружить, что у животного со «стабильным» повреждением может оказаться серьезное неврологическое повреждение.

Таблица 10. Три составные части вертебрального сегмента

  • Дорсальный отдел
    Суставные поверхности, остистые отростки, дужки и пластинки дуги позвонка и желтая связка
  • Средний отдел
    Дорсальная продольная связка, дорсальная часть фиброзного кольца, дорсальная часть тела позвонка (дно позвоночного канала)
  • Вентральная отдел
    Оставшаяся часть тела позвонка, латеральная и вентральная части фиброзного кольца, студенистое ядро и вентральная продольная связка

травма позвоночника

Рисунок 5 Схематическое представление трех составных частей позвоночного сегмента. Красные линии разделяют позвонок на дорсальную (верхнюю), среднюю и вентральную (нижнюю) составные части

Компрессия спинного мозга требует хирургического устранения.

Для фиксации переломов и вывихов были использованы многие методы. Если выбрана хирургическая методика, то необходимо, чтобы хирург имел исчерпывающие знания о тех силах, которые необходимо нейтрализовать, чтобы достичь стабильности. Может потребоваться внешняя или внутренняя фиксация, либо комбинация обеих (см. рисунок 6). Более подробные сведения о динамике переломов, хирургической технике и о специальной методике фиксации можно найти в соответствующей литературе (22,31-33).

фиксация позвоночника цементом

Рисунок 6 Рентгеновский снимок лежащей на боку собаки с подвывихом L1-L2 после того, как ее сбил автомобиль. Нестабильный сегмент стабилизировали, используя комбинацию винтов в кортикальном слое кости и метилметакрилатный костный цемент.

Реабилитация и выздоровление пациента
В процессе лечения спинальной травмы понятие терапии спинальной травмы не распространяется на реабилитацию. Однако очень часто реабилитация является составной частью этой терапии (см. Таблицу 11).

Таблица 11 Реабилитация и выздоровление пациента

  • Учесть в затратах на лечение стоимость ухода в больнице
  • Устранение дисфункции мочеиспускания
  • Физиотерапию следует проводить по крайней мере дважды в день
  • Регулярная проверка мочи на предмет инфекции. В ранний период восстановления пользоваться поддерживающей подвязкой с осторожностью

Уход за лежачим животным, особенно крупной породы, требует физических усилий. Собак с длинной шерстью, которая постоянно загрязняется, нужно коротко остричь, что позволит сразу обнаружить повреждения шкуры и упростит процедуру гидротерапии. Животные с недержанием мочи и кала требуют более частых процедур по уходу для предотвращения ухудшения в местах увеличенного давления и для уменьшения опасности пролежней.

Обнаружение и лечение мочеиспускательной дисфункции является наиболее важной среди процедур по уходу, поскольку при задержке мочи быстро развиваются осложнения, которые могут угрожать жизни пациента. Если животное не способно мочиться произвольно, идеальным выходом будет надавливание руками. Процедуру следует повторять каждые 8 часов и даже чаще, если у животного полиурия.

Если надавливание руками не помогает, то лучше всего применить прерывистую асептическую катетеризацию, а не использовать катетер с закрытой системой сбора постоянно. Такой катетер может быть чаще необходим для мелких сук, либо в других ситуациях, когда выполнять прерывистую катетеризацию трудно. Мочу необходимо проверять на инфекцию: цвет, запах и цитологически. Если подозревается инфекция, должно быть проведено исследование мочи на стерильность с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Для профилактики не следует использовать антибиотики, поскольку это приводит к повышению резистентности микрофлоры.

В противоположность рекомендациям для восстановления после повреждения межпозвоночных дисков, для животных с нестабильными травмами следует с большой осторожностью применять принудительные прогулки и поддерживающие обвязки. Это обстоятельство особенно важно иметь в виду для собак крупных пород, у которых стабилизация может быть осложнена воздействием биомеханических сил, связанных с нагрузкой на позвоночник. Плавание и водяные лечебные ванны являются идеальным средством как для гигиены, так и для стимулирования двигательной функции. Подобно этому водяная кровать может являться удобной поверхностью для лежачего животного или может периодически использоваться для стимулирования двигательной функции. При пользовании водяной кроватью необходимо следить за чистотой животного, поскольку в этом случае моча и фекалии с животного не смываются.

Физиотерапия является обширным полем деятельности для ветеринарной медицины. Пассивная физиотерапия заключается в регулярном растяжении мышц и мягких тканей. Основной функцией физиотерапии является восстановление диапазона движения в суставах при наличии ограничений, вызванных опухолями или фиброзом. Кроме того, она стимулирует дренаж лимфы и может принести пользу при отеках. Общая ошибка заключается в том, что пассивную физиотерапию считают заменой активности. Однако, поскольку при этом не выполняется никакой работы, остаются незатронутыми усилия мышц и мышечный тонус. Активная физиотерапия, наоборот, побуждает пациента производить работы, а это не может быть заменено никакими внешними силами. Электростимуляция осуществляет прямую стимуляцию мускулатуры и является альтернативой по отношению к принудительной активной физиотерапии. Электростимуляция хорошо переносится, устраняет атрофию мышц и повышает местную циркуляцию. Движение с поддержкой, использование прогулочных рам или плавание способствуют активному движению и улучшают тонус мышц и их силу. Дополнительные усилия, которые требуются для активной физиотерапии по сравнению с пассивной, дают гарантию восстановления неврологических больных (34).
Список использованной литературы
1. Bistner, S. I., Ford, R. B. Handbook of veterinary procedures and emergency treatment, 6th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1995: 2­245.
2. Payne, J. T. General management considerations for the trauma patient. Veterinary Clinics of North America (Small Animal Practice) 1995; 25: 1015­29.
3. Feeny, D. A., Oliver, J. E. Blunt trauma in the dog and cat: neurologic, radiologic, and therapeutic correlations. Journal of the American Animal Hospital Association 1980; 16: 664­8.
4. DeLahunta, A. Veterinary neuroanatomy and clinical neurology, 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1983: 372­4.
5. Oliver, J. E., Lorenz, M. D. Handbook of veterinary neurology, 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1993: 30­5.
6. Braund, K. G. Clinical syndromes in veterinary neurology. St Louis: Mosby Year-Book, 1994: 18­29
7. Feeny, D. A., Oliver, J. E. Blunt trauma in the dog and cat: insight into radiographic lesions. Journal of the American Animal Hospital Association 1980; 16: 885­90.
8. Kalfas, I., Wilberger, J., Goldberg, A., Prostko, E. R. Magnetic resonance imaging in acute spinal cord trauma. Journal of Neurosurgery 1988; 23: 295­9.
9. Silberstein, M., Tress, B. M., Hennessy, O. A comparison between M.R.I. and C.T. in acute spinal trauma. Australasian Radiology 1992; 36: 192­7.
10. Braund, K. G., Shores, A., Brawner, W. R. The aetiology, pathology and pathophysiology of acute spinal cord trauma. Veterinary Medicine 1990; 85: 684­91.
11. Coughlan, A. R. Secondary injury mechanisms in acute spinal cord trauma. Journal of Small Animal Practice 1993; 34: 117­22.
12. Meintjes, E., Hosgood, G., Daniloff, J. Pharmaceutic treatment of acute spinal cord trauma. Compendium on Continuing Education for the Practising Veterinarian 1996; 18: 625­35.
13. Coates, J. R., Sorjonen, D. C., Simpson, S. T. et al. Clinicopathologic effects of a 21-aminosteroid compound (U74389G) and high dose methylprednisolone on spinal cord function after simulated spinal cord trauma. Veterinary Surgery 1995; 24: 128­39.
14. Hall, E. D. The neuroprotective pharmacology of methylprednisolone. Journal of Neurosurgery 1992; 76: 13­22.
15. Bracken, M. B., Shepard, M. J., Collins, W.F. et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data. Journal of Neurosurgery 1992; 76: 23­31.
16. Braughler, J. M., Hall, E. D. Correlation of methylprednisolone levels in cat spinal cord with its effects on (Na+ & K+)-ATPase, lipid peroxidation and alpha motor neuron function. Journal of Neurosurgery 1982; 56: 838­44.
17. Braughler, J. M., Hall, E. D., Means, E. D., Waters, T. R., Anderson, D. K. Evaluation of intensive methylprednisolone sodium succinate dosing regime in experimental spinal cord injury. Journal of Neurosurgery 1987; 67: 102­5.
18. Bracken, M. B., Holford, T. R. Effects of timing of methylprednisolone or naloxone administration on recovery of segmental and long tract neurological function in NASCIS 2. Journal of Neurosurgery 1993; 79: 500­7.
19. McDougal, B. A., Whittier, F. C., Cross, D. E. Sudden death after bolus steroid therapy for acute rejection. Transplantation Proceedings 1976; VIII(3): 493­6.
20. Toombs, J. P., Caywood, D. D., Lipowitz, A. J., Stevens, J. B. Colonic perforation following neurosurgical procedures and corticosteroid therapy in four dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 1980; 177: 68­72.
21. Toombs, J. P., Kelly, L. C., Tyler, D. E. Corticosteroid associated colonic perforation in dogs. In: Bojarab, M. J., ed. Disease mechanisms in small animal surgery, 2nd ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1993: 266­70.
22. Kirby, B. M. Spinal fracture/luxation. Veterinary Clinics of North America (Small Animal Practice) 1995; 25: 1149­73.
23. Shores, A., Braund, K. G., Brawner, W. R. Management of acute spinal trauma. Veterinary Medicine 1990; 85: 724­39.
24. Johnston, S. A., Leib M. S., Forester D. S., Marini, M. The effects of misoprostol on aspirin-induced gastroduodenal lesions in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 1995; 9(1): 32­8.
25. Hansen, B. Management of pain associated with common medical disorders. In: DeNovo, R., ed. Proceedings of the 12th Annual Veterinary Medicine Forum. American College of Veterinary Internal Medicine, 1994.
26. Sharp, N. J. H., Thomas, W. B. Spinal fracture due to external trauma. Progress in Veterinary Neurology 1996; 7(1): 29­32.
27. Carberry, C. A., Flanders, J. A., Dietze, A. E., Gilmore, D. R., Trotter, E. J. Nonsurgical management of thoracic and lumbar spinal fractures/luxations in the dog and cat: a review of 17 cases. Journal of the American Animal Hospital Association 1989; 25: 43­54.
28. McKee, W. M. Spinal trauma in dogs and cats: a review of 51 cases. Veterinary Record 1990; 126(12): 285­9.
29. Patterson, R. H., Smith, G. K. Backsplinting for treatment of thoracic and lumbar fracture/luxation in the dog: principles of application and case series. Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology 1992; 5: 179­87.
30. Bradford, D. S. Techniques of surgery. In: Bradford, D. S., Lonstein, J. E., eds. Moe’s Textbook of scoliosis and other spinal deformities, 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1987: 135­41.
31. Shores, A. Spinal trauma pathophysiology and management of traumatic spinal injuries. Veterinary Clinics of North America (Small Animal Practice) 1992; 22: 859­88.
32. Bruecker, K. A., Seim, B. S. III. Spinal fractures and luxations. In: Slatter, D., ed. Textbook of Small Animal Surgery. Philadelphia: W. B. Saunders, 1993: 1110­21.
33. Wheeler, S. J., Sharp, N. J. Diagnosis and surgery of small animal spinal disorders. London: Mosby Year-Book, 1994: 171­91.
34. Olmstead, M. L. Small animal orthopedics. St Louis: Mosby Year-Book, 1995: 165­7.

Оставить комментарий

Пожалуйста, авторизуйтесь чтобы добавить комментарий.
avatar
Файлы изображений
 
 
 
 
 
Аудио и Видео файлы
 
 
 
 
 
Другие типы файлов
 
 
 
 
 
  Подписаться  
Уведомление о