Давыдов В.Б,Марк Эпштейн (Mark Epstein), DVM, дипл. ABVP, CVPP, TotalBond Veterinary Hospitals, Гастония, Северная Каролина, США.
Боль, возникающая от прямого повреждения периферической или центральной нервной системы — явление, отличающееся от любого другого процесса. Повреждение нерва может происходить из-за множества причин (таблица 1) и приводит к быстрому развитию специфического каскада событий, следствием которых являются уникальные клеточные, молекулярные и микроанатомические изменения. Говоря кратко, повреждение нерва вызывает эктопическую импульсацию из места повреждения (нейрома) и дорсального корешка нерва (ДКН). Это приводит к изменению соединения в ДКН и дорсальном роге спинного мозга (через прорастание афферентных волокон и постганглионарных симпатических волокон), изменению возбудимости спинного мозга ввиду утраты тормозного контроля и активации ненейрональных (иммуномодулирующих, глиальных) клеток. Изменения экспрессии генов в нейронах могут сделать это состояние необратимым. В результате этих изменений животные могут испытывать «неадаптивную боль», которая может принимать несколько обличий, включая хроническую боль, гиперальгезию (чрезмерный ответ на болевую стимуляцию), аллодинию (боль, вызываемая неболевой стимуляцией), самопроизвольную боль, дизестезии (боль в сочетании с другими ощущениями, например, покалывание или зуд), отраженную боль и боль, сопровождаемую симпатической симптоматикой (сложный регионарный болевой синдром).
Лечение боли, вызванной повреждением нерва
При рассмотрении неврогенной, нейропатической боли у собак и кошек важно помнить, что не имеется данных, кроме единичных сообщений, на основании которых можно было бы выработать стратегию лечения. Ветеринарный врач должен учитывать, что обычные методы обезболивания для распространенных воспалительных заболеваний могут не подходить для боли, вызванной прямым повреждением нерва (хотя хроническое воспаление может и должно, в конечном итоге, приобретать некоторые общие черты с описанными выше характеристиками неадаптивного болевого синдрома). Например, поскольку значительное воспаление не является наиболее выраженным признаком боли, вызванной повреждением нерва, маловероятно, что НПВП будут высоко эффективны в таких условиях, по крайней мере, при назначении одного препарата. Принципы нейропатофизиологии и нейрофармакологии сами являются обоснованием для назначения определенных препаратов, а эффективными могут быть фармакологические подходы, в которых особое место уделяется облегчению действия тормозных нейромедиаторов (серотонин, норэпинефрин, гамма-аминомасляная кислота), блокаде и уменьшению экспрессии ионных каналов, подавлению активности глии и даже нейротоксическим стратегиям (таблица 2). Хотя опыт применения у человека обширен, следует помнить: то, что работает у одного пациента, может не действовать на другого. Вариабельность в нейропатофизиологии и индивидуальная экспрессия может сделать почти невозможным прогнозирование наиболее эффективной стратегии для данного больного животного, создавая значительные препятствия для выработки специфических рекомендаций, как в отношении наиболее предпочтительного препарата, дозы, так и схемы назначения и даже пути введения. Однако обычные дозы можно найти в различных справочниках.
Таблица 1. Этиологическая классификация повреждений нервов
| Тип повреждения нерва | Примеры |
| Травма | Тупая, хирургическая (пересечение/ампутация) |
| Сдавление | Поражение межпозвонкового диска, новообразование, сужение/лигирование |
| Химическое | Нейротоксины, химиотерапевтические препараты, например, алкалоиды барвинка, (винкристин), препараты платины (цисплатин, карбоплатин) |
| Облучение | |
| Метаболическое | Сахарный диабет |
| Инфекционное | Вирус герпеса (опоясывающий лишай у человека) |
| Иммунноопосредованный | Полирадикулоневрит (синдром аналогичный синдрому Гийена- Барре у человека) |
| Класс препаратов | Первичный модифицирующий боль механизм | Примеры | Комментарии |
| Противосудорожные препараты | Уменьшение экспрессии потенциалзависимых кальциевых каналов | Габапентин, прегабалин | • Крайне популярен в лечении людей ввиду благоприятных характеристик нежелательных эффектов |
| Трициклические антидепрессанты (ТЦА) | Усиление действия тормозных нейромедиаторов серотонина, норэпинефрина | Амитриптилин | • Наиболее эффективный препарат для постгерпетической нейропатии у человека, однако нежелательные эффекты могут создавать проблемы |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина- норэпинефрина (СИОЗСН) | Усиление действия тормозных нейромедиаторов серотонина, норэпинефрина | Дулоксетин, венфлаксин | • Дулоксетин имеет неблагоприятную фармакокинетику при назначении внутрь у собак
• Венфлаксин обладает примерно 50 % биодоступностью • СИОЗСН (например, флуоксетин) не демонстрирует благоприятных больмодифицирующих эффектов |
| Трамадол | Усиление действия тормозных нейромедиаторов серотонина, норэпинефрина; у кошек также вырабатываются опиоидные метаболиты | Тапентадол обладает опиоидной, а также серотонинергической, норадренергической активностью, но имеет низкую биодоступность при приеме внутрь у собак | • Уникальный препарат, который не приводит к образованию опиоидных метаболитов
у собак, в отличие от человека • Боль-модифицирующие эффекты у собак и кошек в послеоперационном периоде при парентеральном введении • Неблагоприятная фармакокинетика при приеме внутрь у собак (снижение уровня в плазме после последовательного приема внутрь) • Фармакокинетика при приеме внутрь более благоприятна у кошек |
| Опиоиды | Закрывают пресинаптические кальциевые каналы дорсального рога, что снижает высвобождение возбуждающих нейромедиаторов; открывают постсинаптические калиевые каналы, что приводит к гиперполяризации нейрона второго порядка | Чистые мю-агонисты: морфин, гидроморфин, метадон (в/в, п/к, в/м), фентанил (в/в, п/к, в/м; раствор или пластырь для чрескожного введения), кодеин и гидрокодон (внутрь) | • Эффективный у человека при приеме внутрь при боли, вызванной повреждением нерва
• Длительное применение может вызвать привыкание (требует увеличения дозы), зависимость и нежелательные побочные эффекты, например, запор и задержку мочи • Прием опиоидов внутрь у собак сопровождается интенсивным эффектом первого прохождения; в отношении больмодифицирующего эффекта данных нет, однако в исследованиях указывается на роль кодеина и гидрокодона у этого вида • Публикации по применению у человека особо отмечают последовательное парентеральное введение набуфина при хроническом неадаптивном болевом синдроме, что сопровождается благоприятными характеристиками побочных эффектов |
| Антагонисты NMDA-рецепторов | Усиливают постсинаптическое вхождение в клетку натрия и кальция | Кетамин (внутривенная инфузия или крем для местного применения), амантадин | Кетамин используется для лечения сложного регионарного болевого синдрома у человека. |
| Блокаторы натриевых каналов | Стабилизируют мембрану нейронов и ДКН | Местные анестетики (например, лидокаин, бупивакаин, мепивакаин) Мекситилин | При локально-регионарном и/или периневральном введении перед пересечением нерва действует в качестве профилактического средства для ограничения последующих патофизиологических последствий повреждения нерва |
| НПВП | Уменьшают синтез провоспалительных 1 простагландинов; также обладают независимыми центральными анальгетическими эффектами | Капрофен, деракоксиб, фирококсиб, мелоксикам, робенакоксиб, мавакоксиб | Могут быть особенно эффективны при разрыве межпозвонкового диска, когда в патофизиологии играет роль синтез простаноидов |
| Каннабиоиды | Могут действовать тем же путем, что и опиоиды; другие вероятные механизмы включают серотонинергический, иммуномодулирующий и центральные эффекты | Каннабидиол, дронабиол | Злоупотребление этим классом веществ привело к тому, что получить их будет проблематично |
Лечение боли, вызванной повреждением нервов, остается активной областью исследований у человека, при этом некоторые новые методы (например, нейротоксины и препараты с противоглиальной активностью) и стратегии уже применяются в клинической практике или находятся на стадии разработки. Новые пути (например, применение препаратов интратекально для прямого действия на обработку сигналов в дорсальном роге спинного мозга) контроля неадаптивной болевой реакции, вызванной повреждением нерва, также активно изучаются, и, хотя их применение у животных в настоящее время ограничено экспериментальными моделями, они могут найти клиническое применение в будущем.