Эпилептические и неэпилептические припадки

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Эпизодические приступы или припадки неэпилептического характера, а также эпилептические припадки часто наблюдаются у собак и кошек.
• Припадки неэпилептического характера сильно различаются по причинам своего возникновения.
• Эпилептические припадки возникают вследствие пароксизмального функционального биоэлектрического дисбаланса в головном мозгу. Они могут быть церебрального и внецеребрального происхождения, и при диагностике их следует отличать друг от друга.
• Термин «эпилепсия» употребляется только в тех случаях, когда припадки носят регулярно повторяющийся характер, первично связаны с головным мозгом и не вызваны прогрессирующими или все еще активными заболеваниями головного мозга.
•  Внецеребральные заболевания и прогрессирующие или все еще активные болезни головного мозга, вызывающие припадки, при диагностике следует дифференцировать от эпилепсии.
• Эпилепсия бывает трех типов: идиопатическая, симптоматичес­кая и криптогенная (неизвестного происхождения).

ВВЕДЕНИЕ
Диагностика припадков являются весьма сложной проблемой, т.к., несмотря на то, что они встречаются достаточно часто, ветеринарным врачам редко удается наблюдать их непосредственно. Кроме того, имеются подобные припадкам состояния или эпизодические обмороки, которые носят повторяющийся внезапный характер, длятся недолго и проходят так же внезапно, как и начинаются (1,2, 3). Эти припадки неэпилептического типа (Таблица 1), которые имеют различные причины, можно легко перепутать с эпилептическими припадками (1, 4), что сильно затрудняет диагностику. Следует иметь в виду, что и собственно эпилептические припадки также различаются по происхождению и подлежат дифференциальной диагностике.

Классификация припадков неэпилептического характера

Неэпилептический припадок — патологическое состояние, возникающее внезапно, короткое по продолжительности; оно исчезает так же быстро, как и появляется, имеет этиологию, отличающуюся от эпилептического припадка

Обмороки

Сердечные аритмии
Врожденные заболевания сердца
Кардиомиопатии

Периодические приступы слабости

Заболевания метаболического происхождения: гипогликемия, Аддисонический кризис и т. д.
Злокачественная миастения
Полимиопатия, полинейропатия

Нарколептические припадки

Каталептические припадки

Приступы головокружения:

вестибулярные симптомы

Рецидивирующие болевые приступы

Классификация эпилептических припадков

Частичные (локальные, очаговые) припадки

Простые частичные припадки:

С моторной симптоматикой
С сомато-сенсорной и частной сенсорной симптоматикой
С вегетативной симптоматикой или симптомами
С психической симптоматикой

Сложные (комплексные) частичные припадки:

Простые частичные припадки с последующим помутнением сознания
Частичные припадки с исходным помутнением сознания

Частичные припадки, переходящие вторично в генерализо­ванные

Генерализованные припадки (с конвульсиями или без них)

Абсансы
Миоклонические припадки
Клонические припадки
Тонические припадки
Тонико-клонические припадки
Атонические припадки

Неклассифицируемые эпилептические припадки

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ
Эпилептические припадки являются клиническим проявлением пароксизмального функционального нарушения биоэлектрической активности головного мозга, вызванного избыточными пароксизмальными электрическими разрядами систем нейронов (1, 3, 5-7). Эти разряды являются результатом биохимического дисбаланса в активностях нейромедиаторов (2, 5, 6) и/или нарушения внутриклеточного энергетического обмена, а также изменения свойств мембран нейронов (5, 6).
Эти пароксизмальные разряды могут происходить в определенных участках головного мозга или в обоих его полушариях одновременно. В зависимости от распространения и локализации разрядов наблюдаются разной силы тяжести нарушения сознания, моторных и вегетативных (автономных) функций, сенсорной чувствительности или поведения (4, 5). Это означает, что эпилептические припадки могут быть разными. Поэтому их принято разделять на локальные (частичные), генерализованные и неклассифицируемые. Эта классификация (5, 7) соответствует принятой в общей медицине.
Частичные припадки
Клиническая симптоматика при частичных припадках указывает на возбуждение конкретной, ограниченной группы нейронов (2, 4). Припадки такого рода обычно являются следствием врожденных или приобретенных локальных повреждений головного мозга (3, 5, 7, 9), которые могли возникнуть задолго до первого припадка. Частичные припадки можно разделить на простые и комплексные (3, 5, 7, 9), которые, по мере того, как эпилептические разряды распространяются на оба полушария мозга, могут переходить во вторично генерализованный припадок. Этот переход может быть настолько быстрым, что не удается распознать предшествующий генерализованному частичный припадок (3, 5).
Простые частичные припадки проходят без потери сознания. Они проявляются в виде частичного моторного, соматосенсорного, вегетативного или психического нарушения. Припадки такого типа наблюдаются у животных не часто, но если они случаются, то проявляется обычно моторная симптоматика (5, 9) в виде судорог отдельных групп мышц, тонического или клонического поражения конечностей (Рисунки 1 и 2). Активность проявляется на стороне,
Рисунок 3 Частичный припадок в области грудного мышечного пояса справа, с распространением на тазовый пояс, переходящий в сложный частичный припадок с помутнением сознания и слюнотечением. Эктопическая эпендимома в области левого полушария мозга. Кобель жесткошерстной таксы, возраст 4,3 года.
противоположной локализации места поражения в головном мозгу (4). Симптомы немоторного характера наблюдаются более редко и обычно не распознаются как припадок (4, 5, 7, 9).
Комплексные частичные припадки могут развиваться из простых частичных припадков. Они сопровождаются помутнением сознания. Животные, страдающие подобными припадками, выглядят смущенными и нередко утомленными. Во время припадка у них наблюдается неадекватная реакция на окружающее и кратковременное нарушение поведения (например, отсутствующий взгляд, немотивированный лай или вой, облизывание, жевательные движения), слюнотечение и, изредка, движения, соответствующие «ловле мух» (Рисунок 3) (2, 4, 5, 7, 9). У кошек, часто страдающих подобным припадками, они обычно приводят к развитию эпилептического статуса (10, 11), в основном, в виде односторонних судорог на морде (11) и, редко, в виде агрессивно-оборонительного поведения (10).
Генерализованные припадки
В основе первичных генерализованных припадков лежит синхронное пароксизмальное гипервозбуждение, охватывающее оба полушария головного мозга. При этом не бывает симптомов локального характера. Генерализованные припадки обычно сопровождаются полной потерей сознания. У кошек и собак генерализованные припадки обычно носят тонико-клонический характер (3-5), но могут наблюдаться первично генерализованные припадки и других типов (Таблица 2).
Абсансы характеризуются у людей кратковременной потерей сознания, типичными изменениями в электроэнцефалограмме (ЭЭГ) и зависят от возраста пациента. Они могут сопровождаться не резко выраженной моторной и/или вегетативной симптоматикой. Такие припадки встречаются очень редко и почти не наблюдаются у животных (2-4).
Миоклонические припадки характеризуются внезапной дрожью в мышцах, создающей впечатление, что животное сильно испугано. Они могут быть одиночными или следовать быстро один за другим и прогрессировать до тонико-клонических припадков. Подобный тип припадков может наблюдаться при болезни Лафора (миоклонической эпилепсии) и болезни накопления нейрональных гранул у собак породы бассет-хаунд. Последняя патология развивается уже в зрелом возрасте (12).
Клонические припадки характеризуются ритмичным сокращением мышц без тонического компонента. У собак они встречаются редко, но достаточно часто наблюдаются у кошек (5,10).
Тонические припадки могут протекать как с потерей, так и без потери сознания, и наблюдаются, главным образом, у собак. Они характеризуются резко усиленным тонусом всей скелетной мускулатуры, что приводит к характерному запрокидыванию головы и напряжению конечностей. Припадки такого типа варьируют по выраженности и продолжительности, занимая от нескольких минут до нескольких часов (5,13,14).
Тонико-клонические припадки наиболее часто проявляются как у собак, так и у кошек (3-5). Их доля в обшей статистике случаев эпилепсии составляет 80% для собак и 60% для кошек (5, 10). Обычно такие припадки сопровождаются полной потерей сознания. При такой форме припадка часто невозможно дифференцировать первично и вторично генерализованные формы припадков, поэтому они будут рассматриваться вместе.

У разных животных течение припадка может существенно различаться, но у конкретного животного характер припадка всегда одинаков (5). Сам припадок можно разделить на 2, 3 или 4 фазы (продрома, аура, иктус и постиктус). Однако две первые фазы, при описании в литературе, не всегда четко различаются, они могут вообще отсутствовать и сильно варьировать по тяжести и длительности.
Продромальная фаза может предшествовать припадку и длиться от нескольких часов до нескольких дней (5, 14). У животных наблюдаются невыраженные отклонения в поведении (ослабление тяги к играм, частый лай, навязчивость, легкая дрожь), часто распознаваемые только их владельцами.
Фаза ауры у многих животных не наблюдается, и припадок возникает сразу как первично генерализованный, без предупредительных признаков. В то же время, некоторые животные перед припадком становятся беспокойными, испуганными — они дрожат, скулят, ищут защиты. Другие животные все вокруг обнюхивают, у них наблюдается слюнотечение или рвота. Кошки часто беспокойно бегают вокруг. Такие симптомы наблюдаются от нескольких секунд до нескольких минут, редко дольше. Часть авторов считают эти симптомы продолжением продромы (5, 7, 14), но другие выделяют их в отдельную фазу, ауру (2, 4-6, 15). Часть этой последней группы исследователей относит их к локальным припадкам, которые вторично приобретают генерализованную форму (15). Другие не рассматривают эти симптомы таким образом, считая их частным проявлением моторной активности начинающегося генерализованного припадка.
Фаза иктуса — собственно припадок, начинается внезапно или развивается из частичного припадка. При ее начале тонус всей скелетной мускулатуры внезапно и резко усиливается, наблюдается кратковременная остановка дыхания и потеря сознания, что вызывает падение животного на живот или на бок (Рисунки 4 и 5). Стадии тонических судорог могут предшествовать симметричные движения мышц в области морды (5, 7, 13).

Сама тоническая стадия характеризуется вытягиванием передних ног и опистотонусом, но может наблюдаться также тоническая флексия головы, шеи и конечностей (эмпростотонус). С повышением тонуса мышц задние конечности также вытягиваются, причем этому предшествует тоническое подергивание конечностей из-за сокращений мышц. Рот широко открыт, но может быть и спастически сжат. Зрачки расширены, взгляд застывший. В ходе тонической стадии начинаются клонические конвульсии, накладывающиеся на вышеописанную симптоматику. Могут наблюдаться сильные подергивания, щелкание челюстями, обильное слюнотечение, мочеиспускание и дефекация. Сразу за клонической стадией могут возникать жевательные движения челюстей и соответствующие бегу движения конечностей. Иногда подобные движения появляются, как интерлюдия, во время клонической стадии. Истинный иктус занимает от нескольких секунд до нескольких минут (4, 5,7).
На стадии постиктуса, завершающей припадок, большинство собак в течение нескольких секунд или минут поднимается на ноги, только некоторые остаются лежать, проявляют признаки утомления или погружаются в глубокий сон. Напротив, кошки часто сохраняют неподвижность в течение длительного времени (10). Первое время животные дезориентированы, беспокойно осматриваются, кажутся слепыми и глухими, не реагируют на голос или проявляют очень замедленную реакцию. По мере постепенного возвращения к нормальному состоянию у многих проявляются признаки голода и жажды. Постиктальная фаза может длиться от нескольких минут до нескольких часов, изредка до несколько дней (2,4,5,7,14).
Кроме типичных тонико-клонических припадков, встречается их менее выраженный вариант, при котором сознание у животного полностью не теряется (5, 14, 16). В зависимости от тяжести припадки такого рода также называются генерализованными двигательными или слабыми генерализованными припадками (11), или большими и малыми двигательными припадками (5). У кошек такие припадки протекают весьма мягко: животное внезапно замирает, не реагирует на окружение, у него сильно расширены зрачки, наблюдается слабое слюнотечение, быстрые симметричные вращательные движения глаз, челюстей, усов (10, 11) (Рисунок 6). Припадки такого рода напоминают абсансы у людей.
Атонические припадки характеризуются внезапной потерей мышечного тонуса. В практике автора припадки подобного типа у животного наблюдались только однажды (2).
Неклассифицируемые припадки
Эта категория включает все типы припадков, которые нельзя отнести к вышеуказанным категориям или которые недостаточно полно описаны для их классификации (8).

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ
Причиной эпилептических припадков может стать как заболевание головного мозга, так и внецеребральная патология. Соответственно, принято различать 2 группы припадков — припадки, возникающие при первичном поражении головного мозга, и симптоматические припадки при внецеребральных патологиях (3, 5, 7, 10). Последние, в свою очередь, могут быть по своему происхождению эндогенными (метаболическими) и экзогенными (токсическими), тогда как первые могут быть связаны как с активными или прогрессирующими заболеваниями головного мозга, так и с непрогрессирующими поражениями мозга (3, 5, 7, 10) (Рисунок 7).
При заболеваниях, вызывающих припадки внецеребрального происхождения (Таблица 3), нарушается метаболизм мозговой ткани и, как следствие, повреждается ее электрофизиологическая активность. Повреждается весь мозг, и начинаются первично генерализованные припадки (5-7, 11). Однако при повреждении ткани мозга продуктами метаболизма (например, вследствие портосистемного шунтирования) или при тяжелой гипогликемии могут возникать и частичные припадки. Структурные изменения в мозгу (Таблица 4) могут привести к частичным или первично генерализованным припадкам (3, 5, 7, 10, 11) в зависимости от типа поражения — локального, многоочагового или диффузного.

Эпилепсии
Эпилепсией принято называть только хронически повторяющиеся припадки первично мозгового происхождения, не связанные с активным или прогрессирующим заболеванием головного мозга (3, 7, 10, 13). Эпилепсии по своей этиологии подразделяются на две (5, 7, 10, 11) или три (17) группы: идиопатические (первичные, истинные), симптоматические (приобретенные, вторичные) и криптогенные (неясного происхождения) (Рисунок 7). Поскольку эта классификация не всеми принята, возможны противоречия. Например, повторяющиеся припадки внецеребрального происхождения часто классифицируют как эпилепсию (6), что не очень удобно в плане прогнозирования течения заболевания и его лечения. Припадки, вызванные прогрессирующими заболеваниями мозга, также не всегда четко отличаются от эпилепсии (2, 4, 6), хотя для клинициста такие различия чрезвычайно важны (5,7).
Идиопатическая эпилепсия не является следствием какого-либо другого заболевания (17). При этой болезни морфологических изменений головного мозга не выявлено, ее этиология не ясна, за исключением генетической предрасположенности (7, 18), которая приводит к функциональному дисбалансу процессов возбуждения и торможения. Эта форма эпилепсии выражается в виде синхронных спонтанных пароксизмальных разрядов в обоих полушариях мозга. Наблюдающиеся в результате припадки с самого начала генерализованы и симметричны. Сами по себе эти припадки являются только клиническим симптомом эпилепсии. В промежутках между ними больное животное вполне нормально. Ни история заболевания, ни описание припадков, ни неврологическое обследование, ни анализ спинно-мозговой жидкости, ни ЭЭГ или структурные методы анализа не позволяют выявить каких-либо морфологических нарушений в мозгу.

Таблица 3

Этиология внецеребральных эпилептических припадков

Метаболические нарушения

Гипоксия

врожденные и приобретенные заболевания сердца
респираторные заболевания

Гипогликемия

передозировка инсулина
усиленное потребление глюкозы
недостаточное поступление глюкозы

Гепатоэнцефалопатия

портосистемное шунтирование
острые заболевания печени

Гипокальциемия

гипопаратиреоз
хронические заболевания почек

Нарушения электролитного баланса
Гипотиреоз
Гиперлипидемия и т. д.

Интоксикация

фосфорорганические соединения, карбаматы хлорированные углеводороды родентициды, гербициды тяжелые металлы (главным образом свинец) различные токсичные растения и т.д.

Таблица 4

Этиология эпилептических припадков церебрального происхождения, вызванных первичными поражениями головного мозга (структурными изменениями ткани мозга)

Повреждения, занимающие обширные участки ткани

новообразования
кисты

Внутричерепная травма

кровоизлияния
рубцы

Менингит и/или энцефалит

вирусные инфекции: чума плотоядных,
лейкоз кошек и др.
различные бактериальные инфекции
грибковые инфекции: криптококкозы и др.
Протозойные инфекции: токсоплазмоз

Гидроцефалия

приобретенная
врожденная

Нарушение формирования мозга

Сосудистые заболевания
Дегенеративные процессы
Болезни накопления (нейрональных гранул)
Пре-, пери- и постнатальные повреждения мозга

Идиопатическая эпилепсия наиболее часто встречается у видов с низким судорожным порогом, как у людей или собак (5). Этой патологии подвержены почти все породы собак и даже дворняжки. По литературным данным, породная предрасположенность к эпилепсии лежит в границах 0,5 — 5,7% (3, 5, 16, 18) и значительно увеличивается для пород с высокой степенью инбридинга (близкородственного скрещивания) (4, 18, 19). Высокая частота встречаемости эпилепсии у определенных пород указывает, что это заболевание имеет наследственное происхождение или, по крайней мере, генетическую предрасположенность к нему (2, 5, 7, 14, 16, 18, 19). Для некоторых пород эта предрасположенность к эпилепсии доказана (7, 14, 16, 18, 19). Маловероятно, что имеет место одинаковый способ наследования (18), т.к. различия в частоте встречаемости припадков у собак различных пород очень велики (5). По-видимому, в этом процессе участвуют разные гены или генные комплексы. У собак пород золотистый ретривер и лабрадор-ретривер установлен мультифакторный, аутосомный рецессивный способ наследования (14, 16). Идиопатическая эпилепсия, по литературным данным, выявляется у 40-80% всех собак, страдающих эпилепсией (5, 11). У кошек эта форма эпилепсии встречается гораздо реже (3, 5, 7, 11).
Симптоматическая эпилепсия является проявлением врожденного или приобретенного заболевания головного мозга, которое уже прошло или, во всяком случае, не активно, но привело мозг в состояние готовности к припадкам (7, 13, 18). Припадки при этом единственный или превалирующий симптом болезни. Поскольку повреждения мозга в таких случаях часто носят локальный характер, то и припадки обычно бывают частичные. Однако со временем они могут генерализоваться.
Термин «криптогенная эпилепсия» употребляется в тех случаях, когда клиническая картина припадка указывает на наличие в мозгу локальной зоны эпилептической активности, связанной с нарушением морфологической структуры мозга, но выявить это нарушение какими-либо клиническими диагностическими методами не удается (17). Присутствие частичных или вторично генерализованных припадков на фоне негативных результатов клинического и неврологического обследования было описано у собак пород золотистый ретривер и лабардор-ретривер и классифицировано как идиопатическая эпилепсия (14, 16). Предполагалось, что область эпилептической активности локализована в моторной зоне коры головного мозга (14), но соответствующие нейропатологические исследования не проводились. Причина могла заключаться в дефекте генетического происхождения при эмбриональном развитии (20,21). Имеется только одно сообщение о случае микродисгенеза.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Fischer, A. Anfallskrankheiten beim Hund. Teil 1: Klinik und Differentialdiagnose. Tierarztliche Praxis 1995; 23: 596-602.
2. Podell, M. Seizures in dogs. Veterinary Clinics of North America 1996, 26: 779-809.
3. LeCouteur, R. A., Child, G. Clinical management of epilepsy of dogs and cats. Problems in Veterinary Medicine 1989; 1: 578—595.
4. Oliver, J. E., Lorenz, M. D., Kornegay, J. N. (eds). Seizures and Narcolepsy. Handbook of Veterinary Neurology, 3rd edn. Philadelphia: Saunders, 1997: 313-331.
5. Schwartz-Porsche, D. Seizures. In: Braund, K. G. (ed). Clinical Syndromes in Veterinary Neurology, 2nd edn. St. Louis: Mosby, 1994:233-251.
6. Fenner, W. R. Seizures. In: Kornegay, J.N. (ed). Neurologic Disorders, Contemporary Issues in Small Animal Practice. New York: Churchill Livingstone, 1986: 41-55.
7. LeCouteur, R. A. Seizures and Epilepsy. In: Wheeler, S. J. (ed). Manual of Small Animal Neurology, 2nd edn. Cheltenham: British Small Animal Veterinary Association, 1995: 95—111.
8. International League Against Epilepsy. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489-501.
9. Colter, St. B. Complex partial seizures: behavioral epilepsy. Problems in Veterinary Medicine 1989; 1: 619-627.
10. Schwartz-Porsche, D., Kaiser, E. Feline Epilepsy. Problems in Veterinary Medicine 1989; 1: 628-649.
11. Parent, J. M. L., Quesnel, A. D. Seizures in cats. Veterinary Clinics of North America 1996; 26: 811-825.
12. Kaiser, E., Krauser, K., Schwartz-Porsche, D. Lafora-Erkrankung (progressive Myoklonusepilepsie) beim Bassethund — Moglichkeit der Friiherkennung mittels Muskelbiopsie? Tierarztliche Praxis 1991; 19: 290-295.
13. Holliday, T. A. Epilepsy in dogs and cats. Proceedings of the 4th Annual Symposium of the European Society of Veterinary Neurology, Bern, 1990: 3-6.
14. Heynold, Y., Faissler, D., Steffen, F., Jaggy, A. Clinical, epidemiological and treatment results of idiopathic epilepsy in 54 labrador retrievers: a long-term study. Journal of Small Animal Practice 1997; 38: 7-14.
15. Berendt, M., Flagstad, A., Dam, M. Epilepsi hos hund — sygdom eller symptom. Dansk Veterinaertidsskrift 1996; 79: 991-995.
16. Srenk, P., Jaggy, A., Gaillard, C, Busato, A., Horin, P. Genetische Grundlagen der idiopathischen Epilepsie beim Golden Retriever. Tierarztliche Praxis 1994; 22: 574-578.
17. International League against Epilepsy. Commisson on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989, 30: 389-399.
18. Holliday, T. A. Epilepsy in Animals. In: Frey, H-H., Janz, D. (eds). Handbook of Experimental Pharmacology. Berlin: Springer, 1985; 74: 55-76.
19. Cunningham, J. G., Farnbach, G. C. Inheritance and idiopathic canine epilepsy. Journal of the American Animal Hospital Association 1988; 24: 421-424.
20. Meencke, H.-J. Pathology of childhood epilepsies. Cleveland Clinical Journal of Medicine 1989; 56 Suppl. Part 1: Sll 1-S120.
21. Prayson, R. A., Estes, M. L. Cortical dysplasia: A histopathologic study of 52 cases of partial lobectomy in patients with epilepsy. Human Pathology 1995; 26: 493-500.
22. Dahme, E., Ogiolda, L., Kaiser, E. Brain microdysgenesis in canine idiopathic epilepsy. Proceedings of the 4th Annual Symposium of the European Society of Veterinary Neurology, Bern, 1990: 19-20.